權威觀點 | 韋軍民：重視老年患者的營養支持

隨著我國進入老齡化社會，老年住院患者也在逐漸增多，老年患者術後併發症的發生率和圍手術期死亡率明顯高於年輕人，尤其是老年急診手術患者。其主要原因是老年人生理

儲備功能不足和應激能力下降，以及伴有的各種急、慢性疾病。老年人營養不良所致的貧血、免疫功能降低，是手術、創傷或感染後引起多器官功能障礙綜合征的直接危險因素。

老年人營養不良可分為原發性或繼發性。原發性營養不良多為進食不足所致，繼發性營養不良多為器質性疾病導致能量和蛋白質攝入不足所致。臨床上，老年患者的營養不良較為常見，其原因較多，如胃腸功能及認知功能的減退、伴隨慢性疾病、孤獨、食慾降低、牙齒缺失、藥物性因素(藥物對營養吸收和利用的影響)以及醫源性原因等，其中器官功能減退和代謝能力下降是主要原因，伴隨疾病尤其是消化道疾病，則會加重營養不良。

老年人的營養代謝與中青年人不同。研究顯示，75～79歲老年人的基礎代謝率下降1／3左右。葡萄糖的代謝率和耐受性隨著年齡的增長而下降，脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低，蛋白質的吸收率和利用率不足，創傷後蛋白質分解代謝增強，而合成代謝減弱，易導致低蛋白血症。

由此可見，老年患者的生理和病理特點決定了營養狀況是康復過程中非常重要的一環，合理的營養支持能改善老年患者的營養狀況，維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，提高對手術的耐受能力，減少併發症，縮短住院時間和節省醫療費用。

老年患者在接受營養支持前，應糾正低血容量以及酸中毒、低鈉、低鉀等水和電解質及酸鹼平衡紊亂等情況，調理各器官功能。根據年齡、營養風險評估、是否禁食、原發病及同一疾病的不同病程、引流量和是否伴有心、肺、腎疾病來選擇合適的營養支持途徑和營養物質，制定個體化營養支持方案。腸內營養是有胃腸道功能的老年患者首選的營養支持手段，只有腸道不能耐受或無法進行腸內營養時，才考慮選用腸外營養。對於無營養風險的患者，不加選擇的給予營養支持(尤其是腸外營養)，可增加其併發症(如感染性併發症)和住院時間。

在糾正老年患者營養不良時，應注意不要操之過急，尤其是嚴重營養不良時，應循序漸進，如先給所需營養量的半量，再逐漸增加至全量。在營養支持過程中應隨時監測、評價營養支持效果及重要臟器的功能狀態，及時調整營養支持的治療方案。對於不可治癒、無存活希望、臨終和不可逆轉的昏迷，或是需急診手術的術前老年患者，不宜進行任何營養支持。

在選擇營養劑方面應注意，由於老年患者乳糖酶的分泌量減少，易出現乳糖不耐受，造成腹瀉，應選擇不含乳糖的製劑；脂肪種類上，應盡量減少飽和脂肪酸的攝入量，以免增加機體的過氧化或促進動脈粥樣硬化的發生。對於存在嚴重營養風險的患者，大手術前應給予10～14天營養支持；腸內營養無法滿足老年患者能量需要(低於60％)時，應考慮聯合應用腸外營養。各種途徑的管飼方法，是老年患者有效實施腸內營養的保障。鼻胃管適用於接受腸內營養時間少於2～3周的患者：管飼時，應將患者頭部抬高30°～45°，以減少吸入性肺炎的發生。接受腹部手術且術後需要較長時間腸內營養的患者，建議術中放置空腸造瘺管。非腹部手術患者，若需要接受2～3周以上的腸內營養，如嚴重頭部外傷患者，可首選內鏡下胃造口術作為管飼的途徑。

老年患者在進行營養支持的過程中，還應注重發揮特殊營養素的代謝調理作用。如谷氨醯胺、ω-3脂肪酸、精氨酸和生長激素等，無論是腸外營養還是腸內營養，都應根據老年患者的營養狀況、病情變化、器官功能等，適時、適量地添加特殊營養素，目的是減少併發症，改善預後。