營養案例 | 100例胃腸道腫瘤患者營養風險和營養不足及營養支持情況調查

世界衛生組織發布的

2014年全球癌症報告顯示，我國胃腸道腫瘤新增病例和病死率仍呈上升趨勢，胃腸道腫瘤患者常因慢性疾病狀態、炎性刺激、惡性消耗等原因，出現消化功能障礙，導致蛋白質和熱量失衡，使患者的營養風險增加，甚至導致患者營養不足。手術治療作為胃腸道腫瘤患者首選的治療方式，使患者營養風險明顯增高，及時發現患者營養風險並給予合理的營養支持可以糾正營養風險及營養不足，有利於減少併發症的發生，縮短住院時間，最終改變臨床結局。本研究採用2002年歐洲腸內腸外營養學會在循證醫學基礎上首次制定的專門針對住院患者的營養風險評價法（NRS2002）調查胃腸道腫瘤患者營養風險狀況，該工具有靈敏度、正確性高的特點[4]，在結合臨床營養支持資料的基礎上，分析本科臨床營養支持的現狀及合理性，以期更好地指導臨床營養實踐。

一、資料與方法

研究對象：採取方便抽樣的方法選擇2017年1月至2017年3月在解放軍總醫院普通外科行外科手術治療的胃腸道腫瘤患者100例。納入標準：①年齡≥18歲；②門診胃腸鏡檢查確診胃腸道腫瘤並需進行限期手術治療的患者；③神志清楚，無認知功能障礙和溝通障礙且自願參加本次研究。排除標準：①合併≥2種惡性腫瘤患者；②孕產婦；③二次複發的胃腸道腫瘤患者；④胃腸道腫瘤合併梗阻、穿孔擬行急診手術患者。

研究方法

本研究為描述性研究，通過人體測量、問卷調查、查閱病歷收集資料，內容如下。

1.一般資料：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況。

2.疾病與治療相關資料：通過查詢病例的方法記錄患者的診斷，住院時間，手術方式，腫瘤TNM分期，術前是否接受化療，術後併發症情況（切口感染、消化道瘺、腸梗阻、胃癱），術後禁食天數，出院時飲食恢復程度（清流食、流食、半流食、普食）。

3.營養風險和營養不良狀況：營養風險採用營養風險篩查NRS2002評估：NRS2002評分由3個部分構成，即營養狀況評分（0～3分）、疾病嚴重程度評分（0～3分）和年齡超過70歲累加1分，3個部分的評分之和為總評分，總評分為0～7分。NRS2002總評分≥3分，需要營養支持治療；總評分＜3分，無營養風險。若患者將接受重大手術，則重新進行營養風險評估。人體測量學指標包括身高、體重及體重指數（BMI），實驗室檢查項目為血清白蛋白（ALB），評價指標以ALB＜30g/L、BMI＜18.5kg/m2提示營養不足。在患者入院初和出院時進行營養風險、營養不足評估並記錄。

4.營養支持狀況：記錄患者住院期間使用營養支持種類：①單純腸內營養；②單純腸外營養；③腸內營養與腸外營養合用。記錄患者在院期間各種營養支持的天數。

二、結果

一般資料：100例患者中男性69例，女性31例；年齡30～89歲，平均（59.6±12.1）歲，其中年齡≥70歲的患者19例；大專及以上學歷34例，高職及高中學歷17例，小學及初中學歷49例；100例患者婚姻狀況全部為已婚。

營養風險及營養不足情況：入院時存在營養風險的患者共44例，其中胃癌23例，小腸癌1例，結腸癌12例，直腸癌8例，營養風險總檢出率為44%；營養不足患者8例，其中胃癌5例，結腸癌2例，直腸癌1例，營養不足檢出率為8%。患者出院時營養指標包括體重及血紅白蛋白均低於入院時，差異有顯著性（P＜0.05，表1）。

營養支持情況：術前有營養支持的共54例，其中有營養風險的患者32例，無營養風險的患者22例，有16例有營養風險的患者術前未給予營養支持。術前營養支持的方式：單純給予腸外營養支持者15例，單純給予腸內營養支持者36例，腸內腸外營養支持方式合用者3例。術後100例患者均接受營養支持治療，單純腸外營養支持者81例，腸內腸外營養支持方式合用者19例，無單純使用腸內營養支持的患者。手術前後營養支持天數見表2。

出院時飲食恢復情況：100例患者術後平均禁食（5.6±3.5）天，中位數天數為5天；出院時飲食恢復到普食者1例、恢復半流食者8例、恢復流食者78例、恢復清流食者13例。

三、討論

1.胃腸道腫瘤患者營養不足和營養風險的發生率：

較高本次調查中胃腸道腫瘤患者營養風險的總檢出率為44%，營養不足的檢出率為8%，與陳博、穆艷、金三麗等的研究結果相近。有研究表明消化道腫瘤較高的營養風險會增加患者住院時間、住院費用、增加併發症的發生率，甚至改變患者的臨床結局。鑒於以上情況，作為普通外科臨床醫護人員應重視患者營養風險評估工作，建議把這項工作納入常規臨床工作中。

2.臨床營養支持尚有不足、不合理之處

本次調查中本科術前接受營養支持共54例的患者，其中22例患者無營養風險，而另16例有營養風險的患者未接受術前營養支持治療。且在接受營養支持的54例患者中，營養支持天數＜5天的有48例，對於有營養不足、營養風險的腫瘤患者，一般認為營養支持天數若＜5天不能判斷其臨床效果，營養支持1～2周才能滿足大部分患者的需求，若患者一般情況很差，即將進行限期手術或準備接受放化療，則營養支持時間應合理延長；本科術前營養支持種類單純應用腸外營養例數、單純應用腸內營養的例數、腸內營養腸外營養合用的比例為5:12:1，雖然腸內營養的應用比例較高，但36例應用腸內營養的患者中有28例患者是在術前一天進行腸道準備時給予500ml的腸內營養乳劑，其目的主要是清潔腸道而不是針對患者營養風險給予支持。本科術前營養支持時間不足的原因與科室床位緊張、周轉速度較快、平均住院日較少有關係；術後本科81%的患者採取單純腸外營養支持，且均未使用早期腸內營養，根據歐洲腸內腸外營養學會指南建議，腸內營養具有更符合生理，有利於維持腸道黏膜細胞結構與功能完整性，併發症少且價格低廉的優點，營養支持方法應以腸內營養為首選，張雯等的研究表明胃腸道腫瘤患者術後應用早期腸內營養的安全性，早期腸內營養能促進胃腸功能更早恢復、縮短住院時間、減少住院費用。通過此次調查結果顯示本科手術前後營養支持仍存在結構不合理、腸內營養應用較少、營養支持時間不足，建議臨床醫護人員應按照腸內腸外營養學會指南給予患者更合理充足個體化的營養支持。

3.建議開展胃腸道腫瘤患者出院後的延續性護理

本次調查中，78%的患者出院時飲食隻恢復到流食，通過對患者入院初與出院時體重、血清白蛋白比較，顯示出院時患者營養指標顯著下降，術後營養狀況進一步惡化。有研究表明胃腸道腫瘤患者在出院後缺乏腸外營養支持，有術後消化系統癥狀、飲食結構不合理的情況下多存在熱量攝入不足，其中許多患者在術後還將接受化療，會進一步加重營養不足和營養風險，造成惡性循環，加之大多數患者缺乏對相關營養知識的了解，所以患者出院後急需延續性飲食護理。有研究表明採用多途徑的延續性護理可降低術後營養風險和營養不足的發生率，減少併發症，降低再入院率，有效改善患者的營養狀況。因此應積極開展胃腸道腫瘤患者出院後的延續性飲食護理以促進患者營養狀況的恢復幫助改善臨床結局，除了加強出院時的飲食健康教育、定期對出院患者進行電話回訪方式等常規形式外，還可嘗試利用微信平台建立公眾號，定期發布胃腸道腫瘤營養學知識及合理飲食方案，指導患者及主要照顧者關注該公眾號，通過當下流行的自媒體宣傳形式開展對出院患者飲食延續性護理。