唐啟盛中醫辨證治療失眠臨床經驗_泰和國醫

唐啟盛中醫辨證治療失眠臨床經驗

作者：唐啟盛，教授，主任醫師，博士生導師，國家級名老中醫，享受國務院政府特殊津貼專家，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，北京市首屆中青年名中醫，國家中醫藥管理局腦病重點專科抑鬱症協作組組長，中華中醫藥學會內科分會常委，腦病分會常委。出診時間：北京泰和國醫醫院每周四坐診

1 病本在心，神不安則不寐

不寐一證，古稱「不得眠」「不得臥」「目不瞑」，輕者入寐困難，寐而易醒，或醒後不能再寐，或時寐時醒; 重者徹夜不能入寐。唐教授認為，本病多由思慮過度、勞傷氣血、內擾神明而生; 病位在心，累及五臟; 神明不安是本病的核心。《景嶽全書》曰: 「寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之擾，一由營氣之不足耳。有邪者多實，無邪者多虛」，指明了不寐證的病機要點。

1. 1 神受邪擾而不安

情志所傷，肝失條達，氣鬱不舒，鬱而化火，

火性上炎，則心神不安。飲食不節，腸胃受傷，宿食停滯，釀為痰熱，壅遏於中，痰熱上擾，胃氣不和，心神受擾而不安。此二者，皆為心神受擾、痰熱之邪擾動而不安之證。

1. 2 神明失養而不安

思慮勞倦太過，思慮則傷心，勞倦則傷脾，心脾兩傷，營血生化乏源，不能上奉於心，則心神不安; 或素體虛弱，復房勞過度，腎精久虧，不能上交於心，水不濟火，則心神失養，此即張景嶽「真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室」之證; 或心虛膽怯，決斷無權，遇事易驚，心神不安，亦可導致不寐。唐教授指出，此三者皆為心神失於榮養而不得安寧之證。

2 辨證施治，調神則寐自安

唐啟盛教授指出，本病之治當補虛而瀉實，

而其重在調神。神受邪擾者，祛邪而安神; 神失榮養者，補虛以安神。

2. 1 調暢情志、開其心結

長期失眠患者，多由思慮過度、情志不遂所致，精神壓力大，甚至合併焦慮抑鬱，治療極其棘手。唐教授主張，首先予以疏導之法，樹立其信心，堅定其意志，打開其心結，於無形之中，

款之曲之，使其釋懷，提高依從性，使其心情豁然，情志調暢，為藥物治療奠定基礎。《內經》雲「恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來」，

「精神不進，志意不治，病乃不愈」，說明心理情緒對於疾病治療和康復的重要性。唐教授善治心病，常說心病尚需心藥醫，主張身心並治，重視藥物治療前後的精神調攝和防護，重視心理疏導。 2. 2 邪實者，祛邪以安神

唐教授認為，臨床常見之邪實，無非氣、火、痰、食，治以疏肝解鬱、清心瀉火、健脾化痰、消食化積，必可奏效。凡情志不遂，或惱怒傷肝，肝失條達，氣鬱化火，上擾心神而見性情急躁、不思飲食、口渴喜飲、目赤口苦、小便黃赤、大

便秘結者，為肝鬱而化火，母病及子，而致心火亢盛，故見不寐。此時需疏達其氣滯，清瀉其壯火，唐教授喜用龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減治之。若平素飲食不節，體態臃腫，脾胃不和，失於健運，胃氣不降，食谷不消，則食停而生痰，

痰積而生熱，痰熱上擾，心神不寧，而見胸悶、噯氣泛惡、腹脹、心煩不寐、口苦口黏，頭重目眩，夜寐不安，此即《素問·逆調論》所雲「不得臥……是陽明之逆也 ……陽明者，胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，

故不得臥也。」唐教授喜用溫膽東加減治之。氣滯者，常加香附、鬱金; 痰積者，加天竺黃、橘紅; 火鬱者，加夏枯草、燈心草; 食停者，加焦三仙、陳皮、砂仁。

2. 3 正虛者，補虛以安神

唐教授認為，長期失眠患者虛證居多，雖亦有煩熱躁動等神明不安之象，似乎為實熱，然多倦怠乏力、舌淡、脈細，實為虛熱之證，應治以滋陰養血、益腎填精之法。若思慮過度，耗傷心血，心腎不足，心血虧虛，則心神失養，為心脾兩虛、心腎不交證候表現，即張景嶽所雲「無邪而不寐者，必營氣不足」之證，「營主血，血虛則無以養心，心虛則神不守舍。」依《金匱要略》

「虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之」，多治以酸棗仁東加減。方中酸棗仁養心安神; 茯苓健脾滲濕，使脾運健而心神得安; 知母清心除煩、滋養陰液，陰液充足則虛火得抑，又可泄相火、安君火，使心神安而入眠; 川芎養血活血、疏通血脈，使心血暢行無滯，心神出入無礙。對於素體陰虛，腎精虧虛，水不濟火，心神失養者，症見心煩不寐、心悸不安，頭暈耳鳴，健忘，腰酸夢遺，五心煩熱，舌紅脈細，此為腎精不足，宜用養血安神之法，唐教授多選黃連阿膠東加減，雖有熱而不宜過於攻，仍以補養為君，使陰血得養而心神得潤，志意安寧而眠復如常。其經驗尤在重用刺五加益腎填精、安神益智。刺五加與人蔘同科，益腎填精，有安精神、定魂魄、止驚悸之功，最能安神定志，《名醫別錄》載其「補中益精，堅筋骨，強志意，久服輕身耐老。」唐教授用之治療多種神志疾病，皆有顯效。若患者素體心膽虛怯，性格內向，遇事善驚，膽怯心悸，是心膽之氣不足，心氣虛，則神亦失於溫煦，故神浮而氣怯，治宜益氣鎮驚、安神定志。唐教授多予安神定志丸加減，以溫心陽、壯膽氣、鎮神氣為主。血虛甚者，合用四物湯; 腎陰虛者，加用山萸肉、山藥、枸杞子; 精血不足者，則加用血肉有情之品，如鹿角膠、龜板膠之類; 氣虛及陽者，常加巴戟天、仙靈脾。

唐教授強調，臨床所見並非單一證候，對於複雜病證，應析清其內在病機，以多種安神法同用，從多個角度、不同層面調「神」，或祛邪，或扶正，或祛邪扶正兼用。

2. 4 常用特色配伍對葯

2. 4. 1 刺五加-夜交藤，補精以安神: 刺五加，補精安神; 夜交藤，養血安神。二葯合用，益腎精、補心血、安心神。臨床上見腰膝酸軟、氣虛乏力、失眠多夢、心悸怔忡等腎精虧虛、心血虧虛、心神失養癥狀明顯者，應以補脾益腎、養心安神之法，予二葯合用。常用劑量: 刺五加 60 g、夜交藤50 g。

2. 4. 2 甘松-綠萼梅，解鬱以安神: 甘松味辛行氣，芳香醒脾，《本草綱目》稱其「( 氣味) 芳香，甚開脾鬱，少加入脾胃藥中，甚醒脾氣」，張錫純認為其油有安神之效，廣泛應用於神志疾病的治療; 綠萼梅味微酸，功於疏肝解鬱、和中化痰，《本草征要》有「躁煩易怒多疑，酸以柔之可擇」的記載。二葯合用，疏肝柔肝、解鬱安神。臨床見胸脅脹痛、鬱鬱不舒等肝氣鬱結者，以甘松 15 g、綠萼梅 15 g 合用。

2. 4. 3 夏枯草-燈心草，清熱以安神: 燈心草質輕上浮，功於清降心火而除煩; 夏枯草為苦泄辛開之品，性寒涼，主入肝經，長於清肝瀉火。二葯合用，清心熱、瀉肝火，引熱下行，給邪以出路。臨床上見心煩失眠、急躁易怒等心肝火旺癥狀明顯者，以燈心草 6 g、夏枯草 20 g 合用。

2. 4. 4 膽南星-青礞石，化痰以安神: 膽南星味苦性涼，入肝膽二經，功能燥濕化痰; 青礞石善滌除頑痰、膠痰，對頑痰引起的神志異常有奇效。二葯合用，化痰以安神，對於痰熱擾心之證尤為適宜。臨床上見躁擾不寧、神志昏蒙、舌紅苔黃膩、脈滑數等症者，應予化痰安神之法，以二葯合用，常以青礞石 30 g、膽南星 15 g 合用。

2. 4. 5 生龍骨-生牡蠣-磁石-珍珠母，重鎮以安神: 此四葯皆為金石之品，質重而善降，有重鎮安神、潛陽斂陰之功，唐教授認為，神屬陽，喜升不喜降，病則常浮越，故必鎮而降之，方可使神明得以潛藏，因此他常將四者合用，取其重鎮安神之力。常用劑量: 生龍骨 15 g、生牡蠣 15 g、磁石 15 g、珍珠母 30 g。

3 病案舉例

患者，女，70 歲，2015 年 1 月 15 日初診。患者入睡困難 6 年余。失眠反覆發作，口乾、口苦、伴頭暈，痰多胸悶，服艾司唑侖 1 片每晚睡 2 ～ 3 h，甚則整晚不能入睡，白天睏倦乏力。就診時伴痰多胸悶，右側眉棱骨痛，納呆，大便乾，小便調。舌紅，苔黃膩，脈弦細。高血壓病史 11 年，

測 BP160 /90 mmHg。西醫診斷: 睡眠障礙，高血壓病; 中醫診斷: 不寐，眩暈; 辨證: 肝陽上亢、痰熱內擾、心神不寧證; 治法: 平肝潛陽、化痰清熱、清心安神。方葯組成: 柴胡 15 g，生梔子 10 g，白芍 20 g，刺五加 30 g，夜交藤 50 g，合歡皮 15 g，膽南星 15 g，生甘草 10 g，知母 15 g，茵陳 20 g，鉤藤 10 g，牛膝 15 g，珍珠母 30 g，生龍齒 15 g，陳皮 15 g，天麻 20 g，川楝子 15 g，元胡 15 g，青礞石 30 g，焦三仙各 15 g。7 劑，水煎服。

2015 年 1 月 22 日二診: 服藥後睡眠明顯改善，入睡可，頭暈、口乾、口苦好轉，大便乾，

小便可，汗多，仍需服用艾司唑侖 1 片，但入睡可達 6 h。血壓降至 146 /86 mmHg，頭暈緩解，胸悶好轉。上方減川楝子、鉤藤、元胡，加浮小麥30 g、防風 15 g、生黃芪 30 g、山芋肉 15 g、炒薏苡仁 20 g、磁石 15 g。繼服 7 劑，水煎服。

2015 年 1 月 29 日三診: 睡眠明顯改善，偶有反覆，晨起口苦減輕，納可，二便可。上方減牛膝，改刺五加為 60 g。繼服 14 劑，水煎服。1 個月後隨訪，患者已停服艾司唑侖，睡眠安穩，精神好轉，血壓穩定，諸症未再反覆。

按: 患者反覆失眠 6 年余，從癥狀和舌脈看，既有本虛，又有標實，痰、熱、鬱、虛諸種病機夾雜。唐教授遵循祛邪與扶正並用的原則，綜合清熱、化痰、理氣、重鎮、安神之法，使痰熱化而氣機暢，心血足，神志清，故數載不寐之證愈。