還在用普通內鏡診斷炎症性腸病？細胞內鏡了解一下

炎症性腸病（IBD）是一種病因尚不明確的慢性非特異性腸道炎症性疾病，包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。UC是結腸黏膜層和黏膜下層的連續性炎症，通常先累及直腸，逐漸向全結腸蔓延，臨床主要表現為腹瀉、腹痛和黏液膿血便。CD為一種慢性肉芽腫性炎症，可累及全消化道，為非連續性全層炎症，最常累及部位為末端迴腸、結腸和肛周，臨床主要表現為腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變等。研究顯示，美國約有120萬人，歐洲約有370萬人患有IBD，且世界大部分地區IBD的發病率逐年增加，被認為是「西方人疾病」。近年來IBD的發病率在我國和亞洲呈整體上升趨勢，尤其是近20年來我國IBD病例數迅速增加。

消化內鏡是IBD診斷、評估及治療的重要手段。IBD在內鏡下可有縱行潰瘍、環形潰瘍、鵝卵石樣外觀、類圓形潰瘍等特徵性表現，對於IBD 與其他疾病的鑒別有一定臨床價值。隨著科學技術的發展，與傳統內鏡模式相比，更加先進的檢測技術——細胞內鏡逐漸走進我們的視野。細胞內鏡新興的成像方式比傳統的白光內鏡檢查能更精確地表徵病變，對活體組織進行類似於體外顯微鏡下的觀察，可精確顯示黏膜超微結構，觀察黏膜炎症細胞，評判炎症等級及黏膜癒合程度，極大地減少了IBD 的診斷步驟，促進了IBD的診療評估，為IBD診斷和治療策略開闢了新的途徑。

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細胞內鏡系統

細胞內鏡系統（endocytoscopy system，ECS）是基於光學顯微鏡原理的一種新型內鏡成像技術，放大倍數鋼彈1400倍，探測深度為0~50 μm，可清楚觀察淺層胃腸黏膜的細胞結構。ECS分為整合式細胞內鏡（iEC）和探頭式細胞內鏡（pEC）。前者將整個ECS組件集成到內鏡中；後者由手持式微型人機搖桿組成，物鏡直徑3.2 ㎜，通過活檢通道進行檢查，提供570或1400超高倍率成像。

ECS在觀察前需要先用黏膜分解劑如N-乙醯半胱氨酸處理，再用吸收對比劑如亞甲基藍、甲苯胺藍、甲酚紫等進行黏膜染色，然後在成像前洗去多餘的對比劑，若觀察時間大於5min，則需要重複染色。該染色對胃腸黏膜表面的分層是安全且有效的。

ECS檢查基於細胞水準，通過吸收染色劑和超高放大倍數可以識別細胞、細胞核，細胞大小及排列、細胞核核質比例等，且對胃腸道黏膜表面的檢查非常可靠。ECS檢查能檢測結腸或直腸癌周圍正常黏膜的組織異常，並鑒定異常隱窩灶中的瘤形成。ECS還可區分腫瘤和非腫瘤性病變，以及結腸癌與腺瘤。此外，ECS可在體內實時提供細胞異常和組織破壞資訊，如光學活檢可在不需要組織學活檢的情況下協助最終的組織學診斷。上述特點或可為IBD診斷和臨床監測開闢新的途徑。

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細胞內鏡評估IBD炎症分級

ECS作為新的內鏡成像模式，能夠在黏膜層內以鋼彈1400倍的放大率進行體內顯微鏡成像，使得光學活檢成為了可能，一些團隊因此探討了ECS對IBD患者黏膜炎症細胞和腸道炎症性疾病活動的可靠性。Bessho等制定了細胞內鏡檢查評分系統（endocytoscopy scoring system，ECSS），以確定UC的組織病理學活動指數。ECS評分由3個指標構成。ECSS-A表示隱窩的形狀指數（1~3分）：正常隱窩為0分；圓形、橢圓形隱窩為1分；不規則隱窩形成為2分；黏膜嚴重破壞、隱窩識別不清為3分。ECSS-B表示隱窩之間的距離（0~2分）：在視野內可見3個或更多隱窩為0分；視野中2≤隱窩

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細胞內鏡實時動態監測

ECS對IBD患者病程的動態監測起重要作用。研究者探討了使用ECSS 在UC緩解期間進行監測的臨床可行性，他們對經結腸鏡檢查確診的26 例緩解期UC患者進行了ECS檢查，並由病理學家評估UC複發率與ECSS和Matts組織病理學分級之間的相關性，結果顯示ECSS分別為0~2（A 組，12 例）和3~6（B組，10例），平均為2.3，ECSS與Matts組織病理學分級相關（r = 0.647）。2年後有3例B級病例複發，A 級病例均未複發，內鏡後監測期為(446±92) d，據此提出ECSS可能是UC複發的預測指標。

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細胞內鏡與腸道腫瘤

慢性炎症刺激與IBD相關聯，且其刺激會增加UC和CD患者發生結腸炎相關癌症（colitis associated cancer，CAC）的風險。由於疾病持續時間與CAC的發展密切相關，目前歐洲和美國指南建議在首次診斷疾病後6~8年內定期行ECS，故CAC的早期發現也非常重要。有證據表明ECS可以鑒別隱窩灶中的發育異常，結腸癌的癌前病變與結腸息肉，甚至區分高級別上皮內瘤變。在76例腸道腫瘤患者中將ECS檢查結果與常規組織病理學比較，結果顯示ECS檢出腫瘤的敏感性和特異性分別為96％和95％，此外具有91％的陰性預測值，表明ECS在腸道腫瘤檢測中的巨大潛力。另有研究顯示ECS能夠檢測結直腸癌周圍正常黏膜中的異常發育組織以及隱窩病灶中的腫瘤形成，敏感性為91.4％。2006年Sasajima等通過ECS前瞻性評估了結直腸病變的有效性，研究在113名患者中進行，結果顯示ECS在細胞水準上觀察病變是可行的，且能評估細胞異型性，ECS診斷和組織學診斷之間的相關性具有統計學意義。該研究首次表明ECS 可以區分腫瘤和非腫瘤性病變，以及腺瘤及癌症。目前，ECS 還被大多數日本內鏡醫師用來診斷結直腸息肉和早癌。

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結語

ECS除可觀察黏膜細微結構外，還可在細胞水準實時觀察黏膜炎症細胞，做出診斷及炎症級別評估，ECSS操作簡單，所獲數據可以很好地預測UC的組織學活性。但ECS與橫斷面成像及組織學檢測不同，僅能觀察水準面表層黏膜，在IBD常規診治中的應用仍然需要前瞻性和隨機試驗評估，同時也需要對UC和CD患者進行個體化監測，並同時對內鏡醫生在技術和影像模式識別方面進行專門培訓。若能在ECS觀察的基礎上省去活檢，更靈活地執行內鏡下切除或其他形式的治療，未來或可提高健康管理的成本效率，為IBD的臨床診治和檢測開闢新的途徑。

文章摘自：尹躍霏，張德奎 細胞內鏡在炎症性腸病診治中的應用進展[J/OL]．解放軍醫學雜誌.

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.1056.R.20181226.0959.008.html

作者：尹躍霏，張德奎 蘭州大學第二醫院

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