腹痛2月查出結直腸癌肝轉移，怎麼治？丨病例挑戰6

來源丨醫學界腫瘤頻道

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患者女，48歲，因腹痛、腹瀉2月余來診。

患者2個月前無明顯誘因出現下腹陣發性疼痛，程度中，無明顯放射，伴有腹瀉癥狀，每日3～5次，偶為黏液便，無明顯膿血便。無噁心嘔吐、發熱寒戰等不適主訴。發病以來體重下降3kg。

査體：生命體征平穩，心肺（-），腹軟，無明顯肌緊張、壓痛及反跳痛，肝牌助下未及，移動性濁音（-），直腸指檢未觸及腫物，指套無染血。

門診查腸鏡提示：距肛門口35cm處乙狀結腸環周腫物，內鏡不能通過，活檢病理提示：腺癌。查腹部CT提示：乙狀結腸腸壁增厚；肝Ⅲ、Ⅵ段可見2個轉移瘤，直徑分別為5.5cm、3.0cm。

第1問：該患者目前最適合的治療方法是

（內）

A. FOLFOX4

B. FOLFIRI

C. FOLFOX6

D. mFOLFOX6

E. XELOX

F. FOLFOXIRI

患者入院後完善相關檢査，行4周期化療，化療後療效評價為PR。於全麻下行肝轉移瘤切除+乙狀結腸癌根治術。術後病理提示：原發腫瘤位於乙狀結腸中段，侵犯腸壁全周，腫瘤直徑6cm；為潰病型中分化腺癌，伴壞死，部分腫瘤細胞退變，符合輕度治療後改變，伴血管及神經侵犯。腫瘤浸透肌層達漿膜，上下切緣未見癌。淋巴結轉移性癌（6／14），肝門部淋巴結0／1，腸壁淋巴結2／4，腸系膜淋巴結4／9。肝Ⅲ段腫瘤，右肝Ⅵ段腫瘤符合轉移性腺癌。

第3問：根據患者病理結果，考慮患者結腸癌TNM分期為

（內、外、放）

A. T3N2bM1a

B. T4N1bM1a

C. T4N2aM1b

D. T3N2aM1b

E. T4N2bM1a

F. T3N2aM1a

患者術後繼續行 FOLFOX4化療。化療結束後10個月發現左肝轉移瘤，MR提示肝左外葉邊緣轉移瘤樣結節，大小2.2cmX2.6cm，其餘部位無明顯異常。

第4問：此時患者的首選治療方法為

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第1問答案：Ｃ

解析：乳腺原發腫瘤最大直徑＞2cm，但＜5cm，屬於T2；同側腋窩淋巴結轉移，可活動，屬於N1；沒有遠處轉移為Ｍ0；故患者的臨床分期為T2N1M0，ⅡＢ期。

第2問答案：A,C

解析：①可進行新輔助化療，目的降期。②患者無手術禁忌可首選手術治療。③首選Ｂ、Ｄ、Ｅ、Ｆ項無依據。

第3問答案：E,F

解析：原發腫瘤為T2，位乳頭外上方，緊貼乳暈邊緣，腋窩淋巴結髮現轉移，應行乳房切除術，不適合保乳，可選擇E。若患者有Ⅰ期乳房重建的需求，應選擇F。Halsted根治術創傷較大，隨機對照試驗顯示較改良根治術未能提高患者生存率，故目前多數醫院已放棄；原衛生部頒布的《乳腺癌診療規範》亦未推薦。

第4問答案：B,F

解析：①該患者一般情況尚好，術後無治療禁忌，應進行輔助治療。②原發腫瘤為浸潤性乳腺癌Ⅲ級，T2，有淋巴結轉移，受體陰性，術後應化療。③手術為乳腺癌改良根治術，腫瘤＜5cm，腋窩淋巴結清掃病理檢測結果僅1枚淋巴結轉移，術後無須放療。④ER（-）、PR（-），不採用內分泌治療。⑤靶向治療針對HER-2陽性乳腺癌患者，即免疫組化檢測3（＋＋＋）或FISH檢測HER-2基因擴增，該患者HER-2(2＋），需進一步行FISH檢測以便決定是否需要靶向治療。