新指南已出 慢性心力衰竭的治療方法再優化

心力衰竭（簡稱「心衰」）是各種心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下。流行病學調查顯示，我國35~74歲成人心衰患病率為0.9%[1]。隨著人口老齡化加劇，以及醫療水準的提高使心臟疾病患者生存期延長，導致我國心衰患病率呈持續升高趨勢。

根據近年來心衰領域的最新研究證據，參考最新歐美心衰指南，結合我國國情及臨床實踐，「中國心力衰竭診斷和治療指南2018」基於2014版中國心衰指南進行了更新，於2018年10月在《中華心血管病雜誌》重磅公布。

新指南更新要點

1

明確提出了心衰新的分型：明確提出射血分數降低的心衰（HFrEF）、射血分數中間值的心衰（HFmrEF）、射血分數保留的心衰（HFpEF）的診斷標準。HFmrEF為心衰分類中新增的一類，其臨床特徵/病理生理學特點及治療策略還需進一步研究。

2

明確提出了慢性心衰的診斷流程：首先，根據病史、體格檢查、心電圖、X光判斷有無心衰的可能性。然後，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖明確是否存在心衰，接下來進一步確定心衰的病因和誘因。最後，還需評估病情的嚴重程度及預後，以及是否存在併發症及合併症。

3

更新了慢性HFrEF患者治療流程：新指南對治療流程進行了優化，對所有新診斷的HFrEF患者應儘早使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）/血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）和β受體阻滯劑（除非有禁忌症或不能耐受），並逐漸遞加劑量，分別達到目標劑量或最大耐受劑量。

患者接受上述治療後應進行臨床評估，若β受體阻滯劑已達到推薦劑量或最大耐受劑量，竇性心率≥70次/分，左心室射血分數（LVEF）≤35%，可考慮加用伊伐布雷定。

4

新增心衰的預防：建議對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素，根據目前現行的相關指南，乾預生活方式，控制心衰危險因素，對無癥狀左心室收縮功能異常的患者推薦使用ACEI和β受體阻滯劑，以預防或延緩心衰的發生髮展，改善其預後。

5

修訂了心臟再同步化治療（CRT）在心衰患者中的應用：本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作為CRT的另一種方法。

6

明確提出易損期概念：心衰住院患者出院後2~3個月內死亡率和再入院率鋼彈15%和30%，因此將出院後早期心血管事件高發這一時期稱為心衰的易損期。優化慢性心衰的治療是降低易損期心血管事件發生率的關鍵。

7

新指南首次將靜息心率降至60次/分左右的劑量作為β受體阻滯劑的目標劑量或最大耐受劑量。

8

新版指南中還提到，心肌細胞能量代謝障礙在心衰的發生和發展中也發揮一定作用，有研究顯示使用如曲美他嗪等改善心肌能量代謝的藥物可以改善患者癥狀和心功能，改善生活品質，但對遠期預後的影響尚需進一步研究。

關注靜息心率與易損期

近年來，心率管理問題日益受到重視。有研究表明，心率持續加快是慢性心衰患者死亡風險增加的獨立危險因素，平均心率每增加1次/分，心血管死亡、心衰惡化再入院的風險增加3%[2]。而CIBIS-II研究結果顯示，心衰患者心率每降低5次/分，死亡風險可降低18%[3]。這可能與心率加快導致的心肌耗氧增加、冠狀動脈灌注減少、心肌順應性降低以及促進心肌重構等多種病理生理機制有關。

EFFECT-HF研究[4]結果顯示，出院時心率加快與患者出院後早期（即易損期）全因死亡率以及再入院率升高密切相關。可見，易損期心衰患者心率持續增快會導致心衰癥狀加重及遠期預後不良，應當密切關注此階段內患者的心率控制。

我國心衰患者心率控制不佳

然而，我國心衰患者出院時及門診期間的心率控制均不理想。China-HF研究[5]結果顯示，我國心衰患者出院時平均心率為83次/分，β受體阻滯劑使用率為70%，平均使用劑量不到目標劑量的20%；而參與QUALIFY研究[6]的921例中國慢性心衰門診患者的平均心率為78次/分，均與指南推薦目標相去甚遠。

我國心衰患者心率控制現狀與指南推薦目標之間存在巨大差異的原因

β受體阻滯劑是心衰治療的基石，由於β受體阻滯劑兼有抑製心肌收縮力、減慢心臟傳導以及收縮氣道等心臟外效應，部分患者使用受限或不耐受，例如哮喘/慢性阻塞性肺病（COPD）、低血壓、心動過緩等。高齡、糖尿病、合併抗心律失常藥物使用的慢性心衰患者，β受體阻滯劑的使用比例更低。COMET研究[7]顯示，約有32%的患者因無法耐受β受體阻滯劑而中途停葯。

此外，因β受體阻滯劑的負性肌力作用，初始用藥可能會誘發和加重心衰，常採用小劑量開始，逐漸遞加，其治療心衰的生物學效應需持續用藥2~3個月後產生，因此易損期心率控制常不佳。

聯合伊伐布雷定有助於改善心衰患者的預後

伊伐布雷定通過特異性抑製心臟竇房結起搏電流（If）減慢心率，降低竇房結細胞舒張期自動除極化斜率，從而減慢心率。與β受體阻滯劑不同，伊伐布雷定降低心率的同時顯著延長心臟舒張期，增加每搏輸出量，改善冠脈血流灌注，且不影響血壓，無負性肌力作用和負性傳導作用。

INTENSIFY[8]、OPTIMIZE[9]、ETHIC-AHF[10]等研究結果顯示，心衰患者及早聯合伊伐布雷定，能更好的控制患者心率，顯著改善其心衰癥狀及心功能。SHIFT中國亞組[11]研究長期隨訪結果顯示，長期應用伊伐布雷定聯合治療，可通過降低心率，顯著降低中國慢性心衰患者死亡及再住院風險鋼彈44%。

以上可見，早期聯合應用伊伐布雷定有益於慢性心衰患者的心率控制，有效改善患者的心衰癥狀和心功能，長期應用可改善患者遠期預後。此外，早期聯合應用伊伐布雷定還有利於β受體阻滯劑的劑量上調，Bagriy等人的研究[12]為此提供了直接證據。

伊伐布雷定進入《國家基本藥物目錄（2018年版）》

2018年10月25日，《國家基本藥物目錄（2018年版）》由國家衛生健康委員會正式發布，並於11月1日起在全國正式實施，基本藥物品種數量由原來的520種增加到685種，伊伐布雷定此次也被納入新版目錄，成為慢性心衰心率控制的新選擇。

總結

心衰患者出院後的前3個月是再入院和死亡發生的高危階段，即易損期。此階段內心率持續增快將導致心衰患者心血管不良事件發生風險增加。在標準治療基礎上及早聯合伊伐布雷定能有效降低靜息心率，有助於改善心衰患者的癥狀、心功能及遠期預後，是易損期心衰患者心率控制的一個有益選擇。

參考文獻

1.陳偉偉等. 中國循環雜誌, 2018, 33(1): 1-8.

2.Swedberg K, et al. Lancet, 2010, 376(9744): 875-885.

3.Willenheimer R, et al. Circulation, 2005,112(16): 2426-2435.

4.van Veldhuisen DJ, et al. Circulation, 2017, 136(15): 1374-1383.

5.Zhang Y, et al. J Card Fail, 2017, 23(12): 868-875.

6.Komajda M, et al. Eur J Heart Fail, 2016, 18(5): 514-522.

7.Poole-Wilson PA, et al. Lancet, 362(9377): 7-13.

8.Zugck C, et al. Adv Ther, 2014, 31(9): 961-974.

9.CI Saldarriaga, et al. Eur J Heart Fail, 2017, 19 (Suppl. S1): 231.

10.Hidalgo Francisco J, et al. International Journal of Cardiology, 2016, 217: 7-11.

11.胡大一等. 中華心血管病雜誌, 2017, 45(3): 190-197.

12.Bagriy AE, et al. Adv Ther, 2015, 32(2): 108-119.