血壓高？小心漏診這 8 類內分泌疾病

與原發性高血壓不同，內分泌疾病引起的高血壓在診斷明確後，採取針對內分泌功能異常的病因治療，是可能被「治癒」的。與腎性繼發性高血壓相比，內分泌疾病引起的高血壓因早期癥狀隱匿，病人難以主動就診；且臨床表現多種多樣，診斷不易，因此誤診，漏診率高。

原發性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）

簡稱原醛症，是由腎上腺皮質病變致醛固酮分泌增多引起水、鈉瀦留及體液容量擴增繼而血壓升高並抑製腎素-血管緊張素系統（RAS）所致一種綜合征。近年發現高血壓人群中原醛症的患病率達 5～20%。

1. 臨床表現

高血壓是原醛症最早出現的癥狀，表現為中等程度增高，舒張壓升高為主，降壓藥物療效較差。約 25～50% 患者因低鉀血症而出現肌無力及周期性癱瘓，肢端麻木，手足搐搦等神經肌肉功能障礙表現。

其中麻痹多累及下肢，嚴重時四肢均受累，甚而出現呼吸、吞咽困難。腎臟濃縮功能減退，可導致多尿，尤其夜尿增多，且容易並發尿路感染。出現獨立於血壓水準心血管系統的損害，最常表現為陣發性室上性心動過速，嚴重者可出成屋顫。另因缺鉀導致胰島素釋放減少，作用減弱而出現糖耐量減低。

2. 原醛症診斷三步驟

（1）確定原醛的篩選對象

持續性血壓＞160/100 mmHg，難治性高血壓（聯合 3 種降壓藥物，其中包括利尿劑，血壓仍＞140/90 mmHg；

聯合使用 4 種及以上降壓藥，血壓＞140/90 mmHg）；

高血壓合併自發性或利尿劑所致的低血鉀；高血壓合併腎上腺意外瘤；

早發性高血壓家族史或早發（＜40 歲）腦血管意外家屬史的高血壓患者；

原發性醛固酮增多症患者中存在高血壓的一級親屬；

高血壓合併阻塞性呼吸睡眠暫停。

篩查手段主要是醛固酮腎素比值 （ARR），結果在 20～40 ng/dl:ng/（ml.h），需進行下一步確診試驗。

（2）原醛症確診試驗

包括生理鹽水 （鈉負荷)）實驗，其敏感性和特異性分別達到 95.4% 及 93.9%。開博通實驗：操作簡單、安全性較高，但存在一定的假陰性。氟氫可的松抑製試驗。

（3）確定原醛症的分型診斷

腎上腺 B 超簡單易行，對直徑＞1.3 cm 的瘤體可檢出，但小腺瘤和特發性增生難以鑒別。

腎上腺薄層 CT 可檢出直徑＜5 mm 的腫瘤，特異性較高 MRI 高，但敏感性較 MRI 低。

分側腎上腺靜脈取血（AVS）是分型診斷的金標準，尤其是擬手術治療者建議行 AVS。其他輔助檢查包括體位試驗，同位素掃描，18 羥-皮質醇，DXM 抑製試驗，18-羥和 18-氧皮質醇 CYP118B1/CYP11B2 嵌合基因檢測等。

庫欣綜合征 （Cushing syndrome）

庫欣綜合征又稱皮質醇增多症是各種原因引起腎上腺分泌過多的糖皮質激素（以皮質醇為主），伴腎上腺雄性激素以及鹽皮質激素不同程度分泌增多為表現的病症。

庫欣綜合征可以分為依賴 ACTH 的庫欣綜合征（80%）及不依賴 ACTH 的庫欣綜合征（20%）兩大類，後者中大部分為腎上腺皮質腺瘤引起。約佔內分泌高血壓的 10% 左右。

1. 臨床表現

庫欣綜合征患者因體內高水準皮質醇，造成體內碳水化合物、脂肪、蛋白等物質代謝異常，從而表現出包括「滿月臉」、「水牛背」、「面部痤瘡」、「向心性肥胖」等其特有的庫欣外貌。

高血壓表現為輕度至中度高血壓，較少出現收縮壓 200 mgHg 以上的重度高血壓，同時鹽代謝異常造成低血鉀及高尿鉀，輕度鹼中毒。

2. 診斷步驟

（1）庫欣綜合征的篩查和診斷實驗

血漿皮質醇、24 小時尿遊離皮質醇（UFC）、24 小時尿 17-羥皮質類固醇（17-OHCS）觀察皮質醇晝夜節律初步篩查庫欣綜合征。小劑量地塞米松抑製試驗觀察下丘腦-垂體-腎上腺軸是否為外源糖皮質激素抑製用於確診庫欣綜合征。

（2）庫欣綜合征的病因和分型

血 ACTH 水準測定用於判斷是否 ACTH 依賴（增高或仍處於正常範圍內提示為 ACTH 依賴型，如果明顯降低提示為非 ACTH 依賴型）。繼而採用大劑量地塞米松抑製試驗用於鑒別 ACTH 依賴的病因。另影像學檢查包括腎上腺薄層 CT、垂體 MRI, 胸腹部 CT 用於定位診斷。

嗜鉻細胞瘤 （Pheochromocytoma）

嗜鉻細胞瘤是一種起源於腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂的疾病。本病以 20~50 歲最多見，約佔內分泌高血壓的 0.02%。

1. 臨床表現

其高血壓臨床表現為錯綜複雜難治性高血壓，呈陣發性、持續性或高、低血壓交替發作，常在飢餓、創傷、麻醉或在用力、深壓上腹部、排尿時發作。

發作時血壓可達 200~300/130~180 mmHg, 持續數秒-數分鐘-數小時-數天不等，伴心慌、頭痛、出汗。可引起心血管系統嚴重併發症及糖、脂、電解質代謝紊亂。同時可伴有胃腸蠕動及張力減弱、腎功能減退、血液系統的改變的等多系統的相關癥狀。

2. 診斷方法

持續性高血壓型尿兒茶酚、血漿兒茶酚胺及其代謝產物香草基杏仁酸（VMA）及甲氧腎上腺素（MN）和甲氧基去甲腎上腺素（NMN）皆升高，常在正常高限的 2 倍以上，其中 MN、NMN 的敏感性和特異性最高。

陣發者平時兒茶酚胺可不升高，而在發作後才高於正常，故需測定發作後血或尿兒茶酚胺。

影像學定位診斷：B 型超聲做腎上腺及腎上腺外腫瘤定位檢查對直徑 1 cm 以上的腎上腺腫瘤，陽性率較高。CT 掃描對 90% 以上的腫瘤可準確定位，MRI 相比 CT 更能顯示腫瘤與周圍組織的關係及某些組織學特徵，有助於鑒別嗜鉻細胞瘤和腎上腺皮質瘤，可用於孕婦。

另外還有 131I（MIBG）；奧曲肽（生長抑素）顯像；18F-DA, 其他內分泌腺腫瘤的篩查診斷手段。

肢端肥大症（Acromegaly）

由於垂體腫瘤分泌大量生長激素（GH）導致血壓升高，此類患者多伴有手、足明顯大於常人、面容變醜陋、鼻唇增粗肥大等癥狀。

根據高血壓伴有肢端肥大症臨床表現的患者，可行 24 小時 GH 水準測定，TRH、LHRH 興奮試驗，下丘腦垂體區 CT、MRI 用於定位診斷。

甲狀腺功能亢進症（Hyperthyroidism）

過量的甲狀腺激素，導致機體對兒茶酚胺的敏感性增加、代謝活性增強，而引起患者血壓升高。患者通常還伴有心動過速、心輸出量高、脈壓差增大、外周血管阻力降低等循環系統癥狀。

確診試驗包括：甲狀腺激素水準、促甲狀腺激素水準的測定及甲狀腺超聲等。

甲狀腺功能減退症（Hypothyroidism）

甲減導致血壓升高的機制包括全身血管阻力增加和細胞外容積擴張。 甲減患者的脈搏緩慢、心輸出量減少、舒張期血壓明顯升高。確診試驗包括與甲亢類似。

睡眠呼吸暫停綜合征（Sleep apnea syndrome）

由於呼吸受阻、氧供困難而導致體內交感神經興奮性增高所致高血壓，這種患者往往有夜間打鼾、甚至呼吸暫停、大多數體型肥胖，很多會合併糖尿病、脂肪肝。確診需行睡眠監測。

其他

如高去氧皮質血症、繼發性醛固酮綜合征、甲狀旁腺功能亢進等內分泌相關疾病可引起血壓升高。

感謝審稿專家：江西省中醫院內分泌科李征鋒副主任醫師

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