國醫大師治療熱病經驗——關鍵在這兩字……

我家素以擅治傷寒延譽於社會，治療的病例，大部分是《素問·熱論篇》所謂「皆傷寒之類」的熱病。明清之際，溫熱學派的興起，對我家的醫學學術思想產生了很大的影響，高祖玉書公，曾叔祖驤雲公得力於吳又可、葉天士二家為尤多。

在我家看來，傷寒與溫熱之爭是不必要的，吳葉二家的理論和經驗，也完全是《傷寒論》辨證論治具體運用的發展和補充。吳又可定三消飲，葉天士辨衛氣營血，苟非深入仲景堂奧，何能有此領悟。

毫無疑問，溫熱學說離不開《傷寒論》的理論指導；《傷寒論》得溫熱學說的結合，才更豐富和擴大了熱病辨證論治的內容。當然，外邪的侵襲，「受本難知，發則可辨」。證候的屬寒屬熱，治療的需溫需涼，各有其宜，不容偏執。所以葉天士說：「辨營衛氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也。」

我家認為，屬於傷寒範疇的熱病，不外乎新感外襲和伏氣內發二端。新感雖有寒溫之分，但外邪的侵犯，由表入裡，治療隻宜表散；伏氣因新感引動，由裡出表，治療亦宜透達。除了裡結陽明的腑證可下奪而外，新感與伏氣的出路同在肌表，故「表」與「透」實為傷寒臨證治療的中心環節。新感務求「表透」，勿使內入；伏氣務求「透表」，促其外達；這是我家摸索到的兩條基本經驗。並發現豆豉一味兼擅「表」和「透」的功效，乃治新感與伏氣的至當不易之品。

我家主張治療傷寒熱病以「表」與「透」為中心，提倡豆豉的「表」與「透」的作用，必須是在辨證論治的基礎上，根據衛氣營血的病程傳變，不同階段，採取不同配伍，以達到「表」或「透」的目的。

如邪在衛分者，從蔥豉東加減。

因南方多濕而無北地的寒邪陰凝，故衛分之邪偏於寒的，不必賴麻、桂的辛溫，辛溫反助邪熱；偏於溫的也不宜桑菊、銀翹的辛涼，辛涼恐遏邪濕。

這與章虛谷「始初解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內走也」的見解是契合的。此時，惟蔥豉的微辛微溫，恰到好處。邪留氣分者，從梔豉東加減；邪入營分或血分者，從黑膏加減。三方都有豆豉，由於配伍的關係，蔥豉著重於發汗解表，猶葉氏「在衛汗之可也」的原則；梔豉著重於輕清泄熱，表裡雙解，猶葉氏「到氣才可清氣」的原則；黑膏著重於育陰達邪，猶葉氏「乍入營分，猶可透熱仍轉氣分而解，入血猶恐耗血動血，直須涼血散血」的原則。不過我家的治法運用，卻別樹一幟，邪未傳入氣分化熱，決不輕予梔子的清泄；邪未傳入營分或血分，劫爍津液，決不輕予地、斛的育陰生津。

進一境始轉一法，獨豆豉的「表」與「透」則貫徹於整個病程的始終，打破了溫熱學派對汗法的清規戒律。很多醫家，拘泥於朱肱的「風溫不可發汗」及王履的「每見世人治溫熱病，誤攻其裡，亦無大害，誤發其汗，變不可言」等說法，視汗法為畏途，然治療上實有得汗而解的機制。因此，薛生白說：「濕病發汗，昔賢有禁，此不微汗之，病必不除，蓋既有不可汗之大戒，復有得汗始解之治法，臨證者當知所變通矣。」吳鞠通也說：「傷寒非汗不解，最喜發汗，傷風亦非汗不解，最忌發汗，隻宜解肌，此麻、桂之異其治，即異其法也。溫病亦喜汗解，最忌發汗，隻許辛涼解肌，辛溫又不可用，妙在導邪外出，俾營衛氣血調和，自然得汗，不必強責其汗也。」我家的認識，內傷雜病的治療前提在扶正，所謂精氣奪則虛；外感時氣的治療前提在祛邪，所謂邪氣盛則實。新感非表不解，伏氣非透不愈。救陰尚易，達邪最難，邪去則正安，熱退則津還，與其養癰貽患，無如曲突徙薪。葉霖說：「治熱病知補陰，是最為扼要處，知瀉陽之有餘，即所以補陰之不足，不僅恃增液諸湯，進乎道矣。」可算得是經驗之談。汗法的任務，重在祛邪，「表」或「透」均應隸屬於汗法的範疇。然而「表」有發表，有解表，有育陰以滋發汗之源等等的區別；「透」有清透，有溫透，有化濕以開達邪之路等等的異殊。這為傷寒臨床開闢了廣闊的治療途徑。但應該指出，此乃就一般情況而言，至如陽氣虛弱，脈細肢冷，或汗出甚多及有其他不可「表」或「透」的見症者，自當別論。

還須說明，我家治療傷寒熱病，不主張麻、桂的辛溫，惟所用的豆豉，乃是經麻黃水浸製的，且亦慣用陽旦湯合辛溫之品，治新寒引動伏邪而寒邪偏重的疾患，是不取麻、桂而實不廢麻、桂。溫熱學派的汗禁及早施辛涼，誠勿為我家所附和，然恆吸收溫熱學派清熱育陰的特長，結合豆豉的透達行之於壯熱傷陰的伏氣溫病，臨床治驗，有案可稽。足見在辨證論治的基礎上，若能更細緻地掌握每一證候的病理轉歸及其治療法則，對療效的提高，具有非常重要的意義。

關於發白的原因，我家同意葉天士說的「濕鬱衛分，汗出不徹之故」。但發白的證候，伏邪定重，決非一汗所能解散。「汗出不徹」，不應歸咎「濕熱之邪，鬱於氣分，失於輕清開泄」；白的顯現，正標誌著邪濕透達的佳象，往往出一身汗，發一身，熱勢遞減。治當因勢利導，仍以「表」與「透」為第一要義，取汗宜微不宜多，如汗泄太過，點必大，反會妨礙邪濕的透達。

此外，炎夏季節，氣候悶熱，室溫調節得不好，或強責其汗，發的顆粒每大如黃豆，皮厚，色暗有漿，氣味像餿漿糊，我家叫它漿，乃天時的溽暑與人體的濕熱鬱蒸罯罨、逼汗傷陰，元氣暗耗之徵，不容忽視，比枯如白骨的枯預後更壞。治療應輕清泄熱，淡滲化濕，一般用薏苡竹葉散酌入青蒿、白薇、佩蘭等味，並用谷露代水煎藥，因谷露有生津液、益元氣的功效，而無陰柔滋膩、膠固邪濕之弊。

版權聲明

本文內容選自《國醫大師張鏡人》， 中國醫藥科技出版社出版。