血液病科普：兒童母細胞淋巴瘤–讓你想不到的痛！

兒童母細胞淋巴瘤--讓你想不到的痛！

家住長春市九台區的大龍和二龍是一對26個月大的雙胞胎兄弟，兩個可愛的小傢夥一直都是家人的心頭肉、掌中寶。然而在今年3月17日，母親孟女士在給小兒子二龍洗澡時突然發現他全身多處出現「硬包」，最終上醫院一檢查確診孩子患上了T淋巴母細胞淋巴瘤四期，需要馬上化療治療。

可能很多人都沒有聽過這個病名，這到底是什麼病呢？下面我們請來了北京中科血康血液病醫學研究院的專家謝別錄院長為你詳細解答：

1:兒童淋巴母細胞淋巴瘤概述

兒童淋巴瘤都是高侵襲性、高惡度的淋巴瘤。它主要有幾個病理類型，其中最多見的，在我們中國人裡最多見的就是叫淋巴母細胞淋巴瘤。它是發生在淋巴的母細胞，也就是最原始的淋巴細胞這個階段的淋巴瘤。它跟兒童急性淋巴細胞白血病有非常接近的一些特點。發生在最原始的這個細胞，我們叫母細胞，這個階段的淋巴瘤叫淋巴母細胞淋巴瘤。

而這個淋巴母細胞淋巴瘤又分為T淋巴母細胞淋巴瘤和B淋巴母細胞淋巴瘤。T淋巴母細胞淋巴瘤在我們中國的病人當中佔的比例還是比較大的，B淋母佔的比例大概40%左右，T淋母佔到60%左右。母細胞（淋巴瘤）在國外的病人裡頭，比我們的比例要稍微低一些，他們伯基特更多一些。我們第二位的就是伯基特淋巴瘤，第三位就是間變大細胞淋巴瘤。像成人比較常見的叫做瀰漫大B細胞淋巴瘤、濾泡細胞淋巴瘤，在兒童相對比較少見。我們的瀰漫大B隻佔不到10%，間變大細胞淋巴瘤能佔到15%，像伯基特佔到30%左右，淋巴母能佔到40%以上，所以比例是不一樣的。

另外還有一些少見的，像濾泡非常少見，我們治療的700多例病人當中，濾泡淋巴瘤只有4例，非常少的一個類型。另外還有一些像外周T細胞淋巴瘤，包括NK/T，脂膜炎T，γδT淋巴瘤，叫外周T細胞淋巴瘤，這些也是相對比較少見的，它們總體的比例都在5%左右，所以都不是很常見的瘤。

2:兒童淋巴母細胞淋巴瘤常見臨床表現

淋巴母細胞淋巴瘤它有非常明顯的臨床特徵。你比如說T淋巴母細胞淋巴瘤，它就是發生了我們最常見的比如說頸部淋巴結腫大，這種是比較常見的。最主要的特徵就是通常會在縱隔長一個大腫物，而長在縱隔裡的這個淋巴結是挺常見的。而且縱隔淋巴結有的時候不像脖子這麼容易被發現，它往往長得比較大才發現。很多病人都是因為咳嗽或者是類似於氣管炎的表現，老咳嗽上醫院去吃點葯不見好，最後一拍片子，縱隔有一個大的佔位。往往來的時候發現都比較晚，所以導致他不能躺，因為我們前邊縱隔，它是長在前縱隔，縱隔後邊就是氣管，如果他往後一躺，就把氣管壓癟了，所以就憋氣，就喘不上氣來。

很多病人在早期還沒有得到治療的情況下，就因為這氣管壓迫窒息死亡掉的比例就佔了很多的病人。尤其是在基層，他們不知道怎麼來處理這個事情。實際上這種縱隔的大腫物，是往後越躺就憋得越厲害，有的時候醫院為了通氣給他插管都插不進去，因為氣道完全閉塞。那這個時候要側臥位，讓氣道打開，或者前傾位，這樣你往前一傾，後邊的氣道就打開了。所以並不是不能救，只是要掌握方法。所以有些醫院不是說都會處理這些問題。這是T細胞淋巴母細胞淋巴瘤的一個特點，就是縱隔大腫物，這種是比較常見的癥狀。

當然，也會有其他的癥狀，比如說轉移到全身多個部位都可以。血液腫瘤嘛，所有淋巴瘤都是血液腫瘤，尤其是非霍金淋巴瘤。它的轉移方式是除了淋巴結轉移到淋巴結，比如說從頸部淋巴結可以轉移到鎖骨上、轉移到腋下，這叫淋巴結跳躍式轉移。除了以這種方式轉移外，可以直接腫瘤細胞進入血液，通過血行轉移。所以血行轉移的發生，尤其在兒童是很早發生的。有的時候這個腫瘤隻局限在I ,II期的時候，它就有可能通過血行迅速地轉移到全身，包括肝、脾、骨骼甚至腦子、睾丸、卵巢，這些遠部位的轉移，腎臟，這些都可以轉移。所以全身任何部位都可以發生，不是固定在某一個部位。所以不是說一定要有一個什麼部位的表現。但是比較特徵性的，就是很容易縱隔有一個大的腫物，這種比例發生是最多的。Q3:北京兒童醫院如何治療兒童淋巴母細胞淋巴瘤

剛才我們講了淋巴母細胞淋巴瘤，它跟急性淋巴細胞白血病是很相像的，它是發生在最早最原始階段的母細胞的腫瘤。所以有這樣一個特性以後，它的治療方案跟兒童急性淋巴細胞白血病就很類似。

採用的治療方案一般我們都是用急性淋巴細胞白血病的系統治療。包括有早期的誘導緩解，然後鞏固治療，大劑量甲氨蝶呤，一些鞏固治療和庇護所預防。然後再回過頭來，我們叫再誘導，或者叫延遲強化的治療，然後再進入維持治療。整個兩年半到三年這樣一個系統的治療，這是母細胞淋巴瘤的一個完整的治療方案。

那麼淋巴瘤跟白血病又有一些區別。比如說白血病只是治療以後複查骨髓達到緩解，這個病人就緩解了。但是淋巴瘤除了血液、骨髓裡得到緩解以外，還要達到腫瘤完全消失的這樣一個緩解。比如說縱隔這個大腫物，有的長到超過10公分的大腫物，藥物滲進去就比藥物直接到血液裡殺傷腫瘤細胞這個過程要慢、要複雜，所以治療起來比白血病更複雜、更難一點。

可以這麼說，會治療白血病的大夫不一定會治療淋巴瘤，但是治療淋巴瘤的大夫一定要會治白血病。所以是這樣的一個過程，就是說它比白血病的治療更複雜一些，考慮的問題就要更多一些，治療的困難程度就要更大一些。

剛才我說的這樣一個完整的過程以外，我們的附屬醫院又採用了叫做「分層治療」。也就是說除了在早期，對病人的一些病理類型還有早期治療前的危險因素進行評估，然後還要有一個第八天的治療的反應性的評估，還要在治療的三個月和大化療結束前分別進行評估。而且每個階段的評估都有它的意義，要對下一步的方案進行調整，通過評估來調整。最初確定的危險因素，在後邊要經過評估來調整，並結合中醫藥治療，這樣一套系統的治療。

當然，還有一些問題，就是他的基因最初也要進行篩查。我們知道白血病和淋巴瘤都跟很多的基因有關係，而這些基因我們叫癌基因，有一部分的基因對預後是非常不好的基因。比如說淋巴母細胞淋巴瘤有一個bcr-abl基因，還有一個MLL基因，都是預後不好的基因。如果他早期就出現了這種基因的時候，他一下子就定位到高危了，他後期就必須按高危治療，而且盡量地去做骨髓移植才能把他徹底治癒。那要是沒有這些基因，他的治療就完全是按照我剛才說的，規律地去治療，就能產生一個比較好的效果。如果有這些基因，那他在進入適當的階段，我們一般在鞏固治療以後就要進行骨髓移植。造血乾細胞移植才能達到治癒、減少複發。

這就是針對不同的病人採用不同的方案，採用一個系統的分層治療方案，才能達到最好的療效。當然，家長很難讓大夫提前在最初就給你定位，因為你的治療反應怎麼樣、對化療是不是敏感，這要在治療當中才知道，所以在這方面要跟醫生溝通。最重要的是要信任醫生，讓他們給你選擇一個最適合你小孩的治療方案。

B淋母需用美羅華聯合治療嗎

B淋母要不要用美羅華的問題，可以明確地回答，不需要用。因為美羅華它是針對CD20的抗體，而這個CD20它是一個成熟B細胞的免疫標記。包括伯基特淋巴瘤、瀰漫大B細胞淋巴瘤，這些腫瘤細胞表面都是有CD20的抗原存在。所以如果有這種抗原存在，你用這個抗CD20的抗體，它通過特異性的結合就把這個腫瘤細胞殺死了。

但是如果沒有這種特殊的免疫標記抗原存在，你給了這個葯，沒有結合點是沒有用的。而母細胞淋巴瘤是很少有人有這個CD20抗體的，即使有，我們叫做它在過渡階段，就是非常弱的一個抗體表現，所以一般我們不主張用。但是如果這個病人他既診斷了母細胞淋巴瘤，他又有很強的CD20的表達，我們叫「交界區」，就是成熟的細胞和母細胞交界區的這部分病人，他如果化療效果不好的情況下，可以考慮用CD20抗體，但是不是說必須用。

兒童淋巴母細胞淋巴瘤是否需要鞘注進行中樞預防

淋巴母細胞淋巴瘤要不要做鞘注的問題，就是說一定要做鞘內注射。為什麼呢？淋巴母細胞淋巴瘤如果不做鞘注，不做中樞預防，不做大劑量甲氨蝶呤的預防，比如說一開始我沒有腦子轉移，治療當中發生腦子轉移，在沒有「庇護所」預防的早期的治療，轉移率能達到30%到60%。也就是說不同的中心可能有不同的統計數字，可能少的有1/3轉移到腦子，而多的地方有多一半的病人都轉移到腦子，這是早期的情況。

因為藥物很難通過血腦屏障，不是很多藥物都能通過，那麼就發現大劑量的甲氨蝶呤是可以通過的。運用大劑量甲氨蝶呤去做腦子，我們叫「庇護所「，就是血腦屏障以內的這部分的治療。

還有就是通過鞘內注射，直接往裡打葯來預防這個部位的腫瘤細胞的轉移。因為腫瘤細胞有一個特性，在血液循環裡的腫瘤細胞在受到化療藥物攻擊的時候，它有一個向「庇護所」裡邊轉移庇護的這樣一個自我保護的能力。如果你不給鞘注，你在全身化療的時候，這些腫瘤細胞就會跑到庇護所裡面去，包括腦子裡面、脊髓裡面、睾丸裡面，它會藏到這些地方去。如果你要是給了一些藥物能透入到這些部位，或者打了鞘，它就沒地可藏了，所以就不會發生轉移。所以一定要鞘注，而且這個鞘注越早越好，我們要求是在上第一劑的激素前。因為所有的母細胞都要在這之前做一個激素的預治療，大概一周左右的激素預治療，要在第一劑的激素之前打鞘，這樣會是最好的效果。如果你已經用了激素，其實不排除有一些腫瘤細胞已經藏到了你的腦子裡。它藏進去以後，藏到很隱蔽的地方，你即使再清除也不會清除得特別乾淨。尤其是白細胞比較高，腫瘤細胞負荷比較高的時候，它很容易就進到中樞，所以一定要鞘注。

而且這個鞘注一定要是根據不同的危險因素，我們叫中樞神經系統侵犯的危險因素。最開始來的時候如果腦子裡什麼事兒都沒有、很乾凈，我們叫CNS1，就是完全是清潔的。如果腫瘤長在了頭面部，比如說長在臉上、眼眶、鼻咽、扁桃體這些部分，都是在離腦子很近的部位，而且有孔洞能夠通到腦子裡的這些部位，我們叫CNS2。即使你檢查腦子裡一點事兒都沒有，但是這種狀態叫臨近器官的侵犯，叫CNS2。這種情況下就要加強鞘注，就要比正常的CNS1多鞘注幾次來清除附近的轉移的可能性。然後如果已經有腦子轉移了叫CNS3，這樣又要比CNS2多幾次鞘注。

所以要根據中樞的不同狀態打不同次數的鞘，才能夠把中樞的腫瘤細胞清除得更乾淨，達到更好的保護作用。讓它不得中樞的轉移，不引起中樞的複發。這個也是我們兒童醫院治療淋巴母細胞淋巴瘤治癒率比較高的另外一個因素，就是在這兒。除了我們之前系統的評估和分層以外，我們中樞也要分層，也要進行不同的處理，才能達到比較好的療效。還有大劑量甲氨蝶呤，也是根據不同的中樞狀態選擇不同的劑量。

兒童淋巴母細胞淋巴瘤治癒率

淋巴母細胞淋巴瘤跟其他淋巴瘤一樣，在兒童是有很大比例的病人是可以治癒的。在我們醫院過去治療的將近200例的淋巴母細胞淋巴瘤，遠期的統計，無事件生存率也在80%左右。也就是說，停止化療，因為化療兩年半到三年，如果我們停止兩年多的化療到五年這個階段沒有任何複發，我們叫「五年無事件生存」，那麼這些病人今後複發的機會很少，也就意味著治癒。這樣的一個階段統計的比例在80%左右。

當然，中樞的複發和骨髓的複發還是有的，也有的治療當中腫瘤細胞耐葯，出現治療當中複發，這些都是有的。但是所有的比例加起來也就是佔百分之十幾。還有一小部分的病人是因為化療的合併症，比如說重症感染、敗血症這些死掉的也有，治療當中合併症死掉的也有。但加起來也就是不到20%這樣的病人，而長期存活的佔到80%。

兒童複發難治淋巴母細胞淋巴瘤治療方法

剛才我們實際上說的時候，也說過一些。複發難治性的淋巴母細胞淋巴瘤，它現在治療要分成兩部分。一部分就是說再用化療葯，還有反應。這種也就是說再用化療，比如說二線的化療葯，能有反應，就是瘤灶還又縮小，而且能再一次達到緩解的，這些病人再治癒的可能性就比較大。所以就可以在他經過化療達到一個緩解狀態的情況下做造血乾細胞移植。這種病人還是有一定的比例能夠達到一個比較好的療效。

但是也有一些病人，他經過這麼系統的化療複發了，再給他化療葯就不反應了，給二線葯他也不反應了，那怎麼辦呢？這就指望有新葯問世以後，能夠避免這個耐葯的情況，還有一些抗體的治療。目前比較成熟的上市的新葯有一種叫「奈拉濱」，也是一種類似於化療和抗體結合的這樣一個治療。這種奈拉濱在國際上上市實際上已經有兩三年了，但是中國到現在還沒有這個葯。我們也有些病人處在這樣一種高度耐葯的狀態，到國外試著用過這個葯，有些病人反應還可以。所以這也是有新葯問世才能解決。

但是總體來說，如果經過非常嚴謹的一線治療、系統的方案治療，在短時間內或者是治療當中就複發的，那預後是非常不好的。如果停葯，停葯一段時間再複發，這種病人再治療的治癒率還是有一定的比例，但是也比初治要低很多。