妊娠期如何合理選用抗菌葯

作者：上海市東方醫院藥學部 方芳

妊娠期是一個特殊的生理時期，由於新生命的孕育，往往伴隨各種各樣生理狀況的改變，導致此時藥物的吸收、分布代謝及排泄都可能出現與正常人有所不同，藥物的應用也會對胎兒產生不同程度的影響。因此對妊娠期的準媽媽們來說，在選用抗菌藥物時，除應考慮藥物的治療作用外，藥物對胎兒的影響也不容忽視。

藥物對妊娠期不同階段胎兒的影響

1.受精2周內：胚胎層尚未分化，藥物的影響是「全或無」，要麼引起流產，要麼就不受影響；

2.受精後3周-8周：為胚胎器官和臟器的分化時期，胎兒心臟、神經系統、呼吸系統、四肢、性腺及外陰相繼發育。此期最易受藥物影響，是致畸高度易感期。

3.受精後8周：進入胎兒期，胎兒大部分器官已分化完成，藥物的毒性反應是損害器官的功能。

藥物對妊娠的危險性分級

根據美國食品藥品管理局 （FDA）按照葯在妊娠期選用時的危險性分為A、B、C、D及X五類，其分級標準如下：

A 類：在有對照組的早期妊娠婦女中未顯示對胎兒有危險( 並在中、晚期妊娠中亦無危險的證據) ，可能對胎兒的傷害極小；

B 類：在動物生殖試驗中並未顯示對胎兒的危險，但無孕婦的對照組，或對動物生殖試驗顯示有副反應( 較不育為輕) ，但在早孕婦女的對照組中並不能肯定其副反應( 並在中、晚期妊娠亦無危險的證據)；

C 類：在動物的研究中證實對胎兒有副反應(致畸或使胚胎致死或其他)，但在婦女中無對照組或在婦女和動物研究中無可以利用的資料。藥物僅在權衡對胎兒的利大於弊時給予；

D 類：對人類胎兒的危險有肯定的證據，但儘管有害，對孕婦需肯定其有利，方予應用(如對生命垂危或疾病嚴重而無法應用較安全的藥物或藥物無效) ；

X 類：動物或人的研究中已證實可使胎兒異常，或基於人類的經驗知其對胎兒有危險，對人或對兩者均有害，而且該藥物對孕婦的應用，其危險明顯地大於任何有益之處。該葯禁用於已妊娠或將妊娠的婦女。

目前尚無A類抗菌藥物，妊娠期推薦使用B類抗菌藥物，慎用C類藥物，不用D類和X類藥物。

青黴素類 是孕產婦最常用的抗生素，包括青黴素和半合成青黴素製劑，除孕婦可能發生過敏反應外，在妊娠期用藥對胎兒影響極小。常用者為青素G、氨苄西林、呱拉西林、美洛西林、羧苄西林、苯唑西林、阿洛西林、青黴素V鉀、阿莫西林、苄星青黴素等，在FDA分類中均屬B類，安全性較高。但呱拉西林、阿洛西林和美洛西林等的上市時間尚短，一般不推薦作為孕期首選。

頭孢菌素類 亦為孕產婦常用的抗生素，妊娠期和哺乳期用藥對胎兒和嬰兒的影響也是極小的。常用的第一代頭孢菌素有頭孢拉定、頭孢氨苄、頭孢唑林；常用的第二代頭孢菌素有頭孢呋辛、頭孢克洛（商品名：希刻勞）；常用的第三代頭孢菌素有頭孢噻肟鈉、頭孢曲松、頭孢呱酮、頭孢克肟等；均屬B類，安全性較高。

大環內酯類 紅霉素、羅紅霉素和阿奇黴素在FDA分類中屬B類，在孕期可以使用。克拉黴素、螺旋黴素屬C類。紅霉素的酯化物可導致孕婦肝內膽汁淤積和肝損傷，孕期禁用。

硝基咪唑類 甲硝唑在FDA分類中屬B類，不增加胎兒致畸的危險性，孕期可用，但早期妊娠盡量避免使用，並應以局部用藥為主。替硝唑屬C類，孕期不用。

抗真菌葯 婦產科常用的抗真菌葯主要用於治療念珠菌，其中克霉唑（如凱妮丁）、製黴菌素在FDA分類中均屬B類，在妊娠早期局部應用也是安全的；咪康唑（如達克寧栓）則屬C類，當用作陰道塞藥時，由於其吸收量極小，也可在早孕期以後謹慎使用。口服的酮康唑、氟康唑和伊曲康唑在FDA分類中均屬C類，在妊娠期一般不用。

呋喃類 呋喃妥因在FDA分類中屬B類，因可通過胎盤，理論上對葡萄糖6-磷酸脫氫酶（G-6-PD）缺乏的胎兒可引起溶血性貧血，但臨床未見報導。呋喃唑酮屬C類，未見對胎兒致畸作用的報導，G-6-PD缺乏者應用本品可能產生溶血性貧血，妊娠晚期慎用。

抗結核葯 利福平在FDA分類中屬C類，動物實驗有致畸，人類未發現，屬慎用藥；異煙肼為屬C類，為抗DNA藥物，代謝藥物乙醯異煙肼可引起肝中毒，屬慎用藥。孕期結核首選乙胺丁醇，屬B類。

氨基糖甙類 無致畸作用，主要是對胎兒第8對腦神經的毒性和腎毒性，臨床常用的慶大黴素、丁胺卡那黴素（阿米卡星）在FDA分類中屬C類，鏈黴素、妥布黴素屬D類，故妊娠期應慎用或禁用。目前僅大觀黴素在FDA分類中屬B類。

氯黴素類 對母體有粒細胞減少及肝臟損害的危險，可通過胎盤進入胎兒，抑製骨髓造血功能，導致「灰嬰綜合征」或胎兒死亡，在FDA分類中雖屬C類，但在孕期不宜使用。

磺胺類 磺胺嘧啶在FDA分類中屬B類，孕晚期因與膽紅素和血漿蛋白髮生競爭性結合，容易導致出生後的新生兒黃疽、溶血性貧血，故孕期慎用，特別是孕晚期避免使用。磺胺甲基異惡唑（新諾明）在FDA分類中屬C類。磺胺增效劑甲氧苄氨嘧啶為C類葯，干擾葉酸代謝，甲氧苄氨嘧啶與磺胺甲基異惡唑組成復方磺胺甲基異惡唑（復方新諾明），臨床研究表明可能有致畸作用，孕期不應使用。

四環素類 包括四環素、土霉素、多西環素（強力黴素）。孕期使胎兒牙釉質發育不良，熒光物質沉積於牙釉及骨質內（俗稱「四環素牙」），尚可引起胎兒骨骼發育不良、孕婦急性脂肪肝並伴腎功能不全等。在FDA分類中均屬D類，故孕期禁用此類藥物。

喹諾酮類 有氧氟沙星（氟呱酸）、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星等，動物實驗中發現可引起年幼動物關節病變並影響軟骨發育，但在臨床使用中並未發現對胎兒有明顯的骨損害。目前在FDA分類中屬C類，在妊娠期一般不用。

妊娠期的婦女在選用抗菌藥物時，應權衡利弊，根據感染的嚴重程度、妊娠期不同的階段，合理選擇抗菌藥物的品種、用量和持續時間，並在應用藥物前仔細閱讀藥品的說明書，以說明書記載為依據，盡量把危害降低到最低限度，確保母嬰安全。

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