降個血壓還能改善癡呆，趕緊控制好你的血壓！

降個血壓還改善了腦血流，聽起來很厲害~

想必很多人都知道，在阿爾茲海默症（換個說法：老年癡呆~）初期，腦血管的變化，例如腦血流（CBF）的減少，很有可能會加速疾病的進展。而高血壓，作為導致腦血管疾病的重要因素之一，通常情況下，醫生們總會建議患者在發生腦血管變化後，應更嚴格地控制血壓。

而上個月，美國心臟協會的《高血壓（Hypertension）》雜誌上發布了一項研究，它是這麼說的——降壓藥尼伐地平在降低患者血壓的同時，增加了海馬體的腦血流，而其他區域的腦血流則無顯著性增加。[1]

換句話說，抗高血壓治療在保持阿茲海默症患者大腦自我調節能力的同時，還對腦血管有益。患者在服藥6個月後，海馬體的血液循環增加了20%。這好像，有點意思呀！我們接著往下看~

腦血流對老年癡呆，

到底有多大影響？

在AD患者中，病理生理變化不僅包括眾所周知的澱粉樣β蛋白和τ蛋白的沉積，還包括腦血管的變化。AD早期腦血管病理學包括腦血管床結構改變和血管壁澱粉樣蛋白沉積，兩者共同影響腦血流。

腦血流的降低已被確定為AD的早期標誌，可預測疾病進展並與認知障礙相關。例如，使用磁共振動脈自旋標記灌注成像技術（ASL-MRI）測量後扣帶回皮質（PCC）中的腦血流降低，可預測患者認知能力的下降。有跡象表明，AD中腦血流降低是腦血管功能障礙的一種表現，與AD的形成有因果關係。

那血壓和腦血管功能障礙，

有什麼關係呢?

有大量臨床前研究及一項臨床研究支持，高血壓是導致腦血管功能障礙的「元兇」，進而加重了神經功能障礙及老年癡呆。因此，通過血管治療（如降壓）來恢復腦血流，可能將成為一個新的、可行的治療靶點，旨在減緩AD患者認知功能的下降。

由於臨床上目前對AD患者腦血管介入治療的研究較少，關於降低血壓如何影響有AD風險或已患AD患者的腦灌注，證據十分有限。在最近的試驗中證明，AD患者通過降壓治療的同時，保留了動態的大腦自動調節，這意味著降壓並不會損害腦血流。

本試驗的主要目的，是證明降壓治療對整體腦血流的影響。這是一項大型試驗中進行的子研究，該試驗使用的降壓藥是一種二氫吡啶鈣拮抗劑——尼伐地平。

接下來，讓我們一起來看看這個實驗~

該試驗共包括44名參與者，其中22人服用尼伐地平，另外22人服用安慰劑，持續6個月。參與者的平均年齡為73歲，試驗採用雙盲模式（即研究者及參與者均不知道哪些參與者服用研究藥物）。

圖1：試驗參與者篩選、分配及排除流程（縮寫：ASL：動脈自旋標記；IMP：研究用藥；MMSE，癡呆程度評分；MR，磁共振；QC，質量控制。）

試驗期間，研究者使用家庭血壓檢測器檢測參與者血壓、採用一種獨特磁共振成像技術——ASL-MRI，在研究開始及6個月後分別測量了大腦特定區域的血流量，並抽取血液樣本進行紅細胞比容估計。

試驗參與者和方法OK了，來看看結果

首先來看看尼伐地平對血壓的作用：與安慰劑相比，服用尼伐地平6個月隨訪的記錄顯示，參與者血壓顯著降低（圖2）。在6個月時，尼伐地平和安慰劑之間的收縮壓差異為-11.5 mmHg（-19.7~-3.2；p<0.01）。

圖2：血壓和腦血流在服用尼伐地平（圓形）和安慰劑（方形）6個月間的變化。（縮寫：DBP：舒張壓；HIPP-L：左海馬，HIPP-R：右海馬；PCC：後扣帶回皮質；SBP：收縮壓。）

接下來是尼伐地平對腦血流的影響：參與者在服用尼伐地平6個月後，左海馬的血流量增加24.4 ml/100 g/min（4.3–44.5；p=0.02），而右海馬的血流量增加20.1 ml/100 g/min（-0.6至40.8；p=0.06），即海馬腦血流增加約20%（圖3），而整體及PCC的腦血流保持穩定。根據使用填充數據集進行的敏感性分析，以及CBF的相對變化顯示，結果具有可比性（表2）。

圖3：服用尼伐地平（圓形）和安慰劑（方形）6個月間腦血流的相對變化。

從圖3我們可以看到，只有尼伐地平組的海馬體腦血流變化較大，而大腦的整體及其餘部位腦血流並沒有很大變化，對照組的數據與試驗組相差甚遠。

表1：尼伐地賓士療輕、中度AD的療效（MCBFV：平均腦血流速度）

從表1裡我們可以清楚地看出，尼伐地平組在經過六個月的治療後，各項指標都有了明顯的改善，如收縮壓，降低了11.5 mmHg。而對照組（即安慰劑組）的數據並沒有明顯的變化。

表2：對尼伐地賓士療輕、中度AD的療效分析

表2中的數據顯示，經過六個月的治療，尼伐地平組的患者左右海馬體的腦血流增加都十分顯著，而整體及後扣帶皮質的腦血流卻幾乎沒有變化。

尼伐地平對腦容量和血管損傷的影響：尼伐地平對全腦萎縮或海馬萎縮率無影響，對白質病變體積也無影響（表3）。未觀察到新的梗死或微出血（數據未顯示）。

看的雲裡霧裡了吧，跟著小編梳理一下~

首先，試驗除測定整體腦血流外，還預先選擇了2個區域：海馬體和PCC。Why?

選擇海馬體是因為臨床前數據觀察到，降壓治療後海馬腦血流增加；而選擇PCC是因為，它和海馬一樣，是一個在AD早期受影響的區域。在實驗後，研究者增加了對前葉和枕葉的事後分析。

• 試驗的主要結果顯示：尼伐地平通過降壓可使海馬腦血流增加20%。而在PCC和其他2個區域（前葉和枕葉）中，整體CBF或局部CBF並沒有統計學上的顯著變化。

尼伐地平能讓海馬腦血流增加，是特定的藥物作用嗎？

• 第一個重點來啦：經MRI和超聲證實，儘管AD患者的血壓降低，但在仰臥、坐姿和站立條件下，整體或局部腦血流並沒有降低。這表明，大腦的自動調節機制旨在穩定患者的腦血流，能夠充分發揮作用以抵消血壓降低帶來的灌注壓力降低。

  
  

• 第二個重點在於：AD患者血壓降低後，海馬腦血流的顯著增加，這個結果不能單獨用大腦自動調節來解釋。海馬體腦血流的增加，為我們早期在AD動物模型中使用依普沙坦觀察到降壓治療後海馬體腦血流的增加，提供了有力證據。

在該動物試驗中使用的是血管緊張素受體阻滯劑（ARB）依普沙坦，而不是鈣通道阻滯劑（CCB）。這表明導致海馬腦血流增加的，是降壓本身，而不是特定的藥物作用。

什麼潛在的機制，可以解釋海馬腦血流的增加？

眾所周知，在AD發病初期，海馬體就會受到影響。它主要由大腦的後動脈分支灌注，比其他腦區更容易發生腦血流降低的現象。高血壓可通過血管重塑和內皮功能障礙，加重與AD相關的海馬體微血管病變，導致本已敏感的區域灌注不足。降壓治療可部分逆轉這一過程，恢復腦血流。

事實上，對無AD的高血壓患者的研究表明，使用血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）和CCB聯合應用進行降壓治療，對腦血流也有好處。

總結一下，AD患者的腦血流下降在某些區域可以逆轉。這個試驗的結果是降壓可以通過增加海馬體的腦血流來改善老年癡呆，且海馬體的腦血流增加了20%。此外，本研究還證明，ASL-MRI是一種評估相對較小樣本AD患者生理變化的可行有效方法。

試驗介紹的差不多了，

你對此的看法如何？

小編來談談自己的看法：通過降壓治療改善AD患者的腦血流，進而改善老年癡呆在未來是可能應用於臨床。但目前在小編看來，這個試驗的樣本量很小，隨訪時間較短（6個月），且樣本包含的不同患者的情況不足。因此，小編認為這個試驗還不足以給出很肯定的答案。

試驗結果表明，在老年高血壓伴癡呆且目前或曾使用ARB的患者中，全腦和海馬萎縮明顯少於單獨接受ACEI及其他抗癡呆藥物治療的患者，並且具有更好的區域特異性認知能力。

這恰好可證明：ARB對患者認知的潛在神經保護作用，且使用ARB治療的患者大腦萎縮及海馬體增加（AD患者的兩個MRI標誌物）發生率降低。小編也幫大家劃到了重點——降壓藥物可能對老年高血壓患者認知存在潛在的神經保護作用。

我們的研究告一段落，無論是以上哪個試驗都可以看到——降血壓可以改善老年癡呆這個點。上述兩個試驗有近九百的患者參加，但小編想即使如此，包含的患者類型仍不夠充分，還需要日後更多、更大的大型試驗~

不過小編相信，未來有一天，這個治療方法會運用到臨床上！

參考文獻：

[1] Daan L.K. de Jong, Rianne A.A. de Heus, Anne Rijpma,et al. Effects of Nilvadipine on Cerebral Blood Flow in Patients With Alzheimer Disease.Hypertension. 2019;74:413-420.

[2] Edwards, J. D., Ramirez, J., Callahan, B. L., et al. Antihypertensive Treatment is associated with MRI-Derived Markers of Neurodegeneration and Impaired Cognition: A Propensity-Weighted Cohort Study. Journal of Alzheimer』s Disease. 2017; 59(3): 1113–1122.

本文首發：醫學界心血管頻道

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