蘇國權主任提醒您：形成良好診斷思路，從蛛絲馬跡中發現肝硬化

認真、仔細觀察，肝硬化是有跡可循的，早期發現、早期診斷、早期治療對阻止、延緩病情進展具有重要意義

肝硬化是由多種病因造成肝臟損害，病情反覆進展惡化，出現肝臟瀰漫性纖維化伴有假小葉形成、肝功能減退、門靜脈高壓等肝組織嚴重受損的病理狀態。我國最常見的病因是乙型肝炎肝硬化，其次是丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝炎肝硬化等。肝硬化可分為代償期和失代償期，出現腹水、上消化道出血、肝昏迷中的任何一種均屬於失代償期。失代償期病情已經明朗，診斷不難，本文不做討論。代償期肝硬化患者可以沒有任何不適，病情隱匿，或患者懼怕、拒絕認可肝硬化，或醫患注重局部病情忽視肝硬化等情況，皆可導致代償期肝硬化漏診。

從蛛絲馬跡中發現肝硬化徵兆的案例

案例1：手掌發紅

有一次出差，火車上還讓吸煙，對面坐的人給筆者遞煙時，筆者發現他手掌紅，進而詢問得知他經常口苦、「上火」尿黃，查看手掌發現他的大小魚際肌充血(肝掌)。筆者提醒他可能有肝硬化，有時間儘快到醫院檢查，結果被筆者言中。

案例2：痔瘡、便血

一朋友患痔瘡，便血，便後有腫物脫出肛外，多次治療，反覆發作，苦不堪言。他有長期大量飲酒史，肝功能、B超檢查結果均不嚴重，僅有脾稍大，谷氨醯轉肽酶(GGT)增高，醫生、患者均未考慮肝硬化，患者對肝硬化說法絕對排斥。但胃鏡檢查食管胃底靜脈明顯曲張，肝穿刺活檢肝硬化確診無疑，處理門靜脈高壓後，痔瘡不治而愈。

案例3：面黃

一位40多歲婦女，手足皸裂，口乾、齲齒嚴重，是皮膚科、口腔科常客，久治不愈。因面黃疑有肝病就診，考慮自身免疫性肝病，但診斷過程並不順利，直到第4次檢查方確診。

案例4：GGT升高

一中年婦女體檢發現GGT高，其他不明顯，無脂肪肝，無長期服藥史，不飲酒，無B肝、C肝感染證據，自身抗體檢測陰性。醫生不能解釋原因，患者忐忑，輾轉找到筆者顧問，詢問後得知她有手足關節痛，尤其早晨嚴重，據此判斷她可能有類風濕，接診後見她手指小關節畸形，進而肝穿刺活檢確診自身免疫性肝炎肝硬化。

案例5：胃病反覆發作

一位慢性B肝患者，病毒量中等，肝功能輕中度異常，執迷於偏方、秘方，拒絕規範治療。經常反酸、噯氣，有時胃痛、黑便，無腹水、水腫等，多方治療無果，萬般無奈才就醫。筆者反覆解釋規勸患者，他才做了胃鏡檢查，結果診斷門脈高壓性胃病，進一步檢查後確診肝硬化代償期。

案例6：乳房增大

一部門長官，純爺們兒，酒桌上豪情壯志、叱吒風雲。但身體發生了一點兒變化令他非常尷尬，乳房不斷增大、有硬結、隱隱作痛；陰莖縮小、陰毛稀疏，性功能減退。羞於開口又無奈，使他非常苦惱。查乳房似梨大，還可見肝掌、蜘蛛痣，頸部、胸部有紅痣，他說早就有隻不過沒在意。進一步查肝功能明顯受損、B肝病毒複製、脾大、少量腹水，乙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化診斷確立。B肝基礎上再飲酒，對肝臟的損害。

如何早期發現肝硬化

上述病例的表現歸納起來不外乎兩條，肝功能減退、門靜脈高壓。

肝功能減退正常肝臟有代謝功能、排泄功能、合成功能、解毒功能、免疫功能等。代謝功能受損會出現消化不良甚至肝源性糖尿病。排泄功能受損會出現黃疸、皮膚瘙癢。合成功能受損出現低白蛋白血症、凝血功能差，表現為腹水、水腫、牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑等。解毒功能受損時對雌激素滅活能力減弱，雌激素在體內的含量相對增多；血中遊離睾酮減少；微循環中的雄甾烷二酮和睾酮前體轉化，產生大量雌激素。男性體內高水準的雌激素作用於乳腺組織，引起乳腺增生、肥大；毛細血管擴張就出現肝掌、蜘蛛痣。肝臟解毒功能下降後，飲酒者酒量會下降，易醉酒。免疫功能受損致腸道內菌群失調，氣體產生增多，出現腸脹氣、矢氣多、腹瀉、消化不良等。

門靜脈高壓門靜脈高壓臨床表現為脾大、腹水、側支循環形成。常伴發脾功能亢進(白細胞減少、血小板減少)、門脈高壓性胃病、上消化道大出血、門體分流性腦病和自發性細菌性腹膜炎等。側支循環開放是診斷門脈高壓症的重要依據。側支循環開放的主要表現：①食管胃底靜脈曲張；②痔靜脈曲張；③肝鐮狀韌帶周圍靜脈曲張，出現臍周或腹壁靜脈曲張，嚴重者表現為腹壁靜脈瘤，或臍周出現團狀曲張靜脈，形成「海蛇頭」。

如何形成良好的診斷思路

熟知、掌握肝硬化的臨床表現，臨診遇有類似情況時想到肝硬化不難。進而按照肝硬化可能的病因由高到低排列順序：乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化、男性酒精性肝病、女性自身免疫性肝病、藥物性肝損害、脂肪肝性肝硬化、遺傳代謝性肝病等，進行肝功能、相關病因學檢測，以及B超、CT、胃鏡等影像學檢查，基本可以明確診斷。診斷特別困難的不要忘了肝穿刺活檢病理組織學檢查，是金標準，極具權威性。

臨床醫生應該具備系統思維能力，形成良好的診斷思路，由表及裡，由此及彼，由局部到全身，審病求因。充分運用望聞問切，全面查體，仔細觀察，動態觀察，綜合分析。去粗取精、去偽存真，按照先簡單後複雜、先無創檢查(化驗、B超等)後有創檢查(肝穿刺活檢等)，確立包括病因、病理、功能狀態、併發症、合併症在內的完整診斷。避免重視局部忽視全身，頭疼醫頭腳疼醫腳。

例如，有一位近60歲的男性肝硬化患者，病因不清，多項檢查均未查出病因，北京、天津等多家醫院也沒能明確病因診斷。患者手顫抖，詢問他得知已經診斷為腦血管病，幾乎就要略過。抱著試試看的態度查了共濟運動及步態，結果與「肝豆狀核變性」相似。查文獻，本病多發於兒童及青少年，沒有＞50歲發病的，後來進一步檢查裂隙燈、血清銅等才確診。本例漏診的原因在於被年齡所迷惑，沒注意患者手顫抖年輕時就已經存在。本病早期診斷後進行驅銅、限銅，對於改善預後很有意義。

再拿齲齒嚴重的女性患者來說，患者口乾、唾液缺乏、齲齒嚴重，如果隻處理齲齒，效果不會太好，只要稍多想一點，問個為什麼就可能發現「乾燥綜合征」；反之，若肝病科醫生隻注重肝功能異常，僅僅應用保肝降酶葯，忽略全身表現，不把手足皸裂、口乾、齲齒聯繫起來綜合考慮就會漏診自身免疫性疾病。肝功能異常、齲齒、手足皸裂等等都只是患者自身免疫性疾病的局部表現，是整體疾病的一部分。

臨床教學是以病為單元，某種病有哪些臨床表現，滿足若乾標準即可確立診斷。診斷學則從癥狀、體征出發，該體征見於哪些疾病，彼此間有何異同。醫生接診所發現的是癥狀、體征及輔助檢查資料，對諸多資訊篩選、辨識、分析、歸納，綜合考慮明確診斷方向，進而補充和完善資料，最終確立完整的疾病診斷，這一過程說起來簡單，真正做到卻並不容易。每當遇到疑難病例疑惑不解時，筆者就把患者臨床表現羅列出來，然後將與這些表現相關的疾病分別列出，出現次數最多的病(數學上稱之為交集)就是需要重點考慮的病或者說是診斷方向，然後根據診斷該病所需資料進行補充和完善，往往大功告成。這種方法需要時間、檢索能力和耐心，可能有點原始但至少解決了不少難題。

確立診斷對選擇、決定正確治療方案至關重要，特別是選用有毒副作用的治療方案時。就自身免疫性肝病來說，只有明確診斷才可能規範應用激素、免疫抑製劑等，否則一旦出現嚴重不良反應就難以交代，而畏首畏尾不規範應用有效治療方案，還會導致患者病情反覆惡化進展，後果嚴重。

治療需「利弊」，才能使患者更好收益

治療肝硬化的藥物與方法之多無以計數，但總的來說就四項：病因治療、抗炎抗纖維化、防治併發症、調理養護，其中病因治療是關鍵。例如乙型肝炎肝硬化，有效規範的抗B肝病毒治療，持續抑製B肝病毒複製能夠有效減緩炎症及纖維化，阻止、延緩病情進展，許多患者經過抗B肝病毒治療，肝功能恢復，腹水消除後不再出現。所以我們深切感受到，每天堅持服用1片0.5mg的恩替卡韋，勝過一堆濫用藥。

干擾素有導致肝功能衰竭等併發症的可能，因此禁用於失代償性肝硬化患者，對於代償性肝硬化患者也應慎用。C肝治療更是有飛躍性提升，口服的直接抗C肝病毒藥物可以取得根治性療效。即便到了肝硬化失代償期，由於醫學技術的進步也使原來許多不治之症變為部分可治之症。經頸靜脈肝內門體分流術對於降低門靜脈高壓，治療食管-胃底靜脈曲張破裂所致上消化道出血、頑固腹水效果顯著。

臨床醫生在治病過程中相當於元帥、司令員，可以不知道一些治療、檢測技術的具體操作，但是應該知道其適應證、臨床意義。臨床醫生要合理選擇、組合安排；會權衡利弊，選擇利大於弊的治療方案；提前預判毒副作用，預防並及時處理毒副作用，避免嚴重不良事件發生。只有做到這些，才可稱為高明的醫生，患者就會受益多。