EASL2019述評丨丁惠國教授：肝硬化食管胃靜脈曲張出血的最佳內鏡檢查時機？

第54屆歐洲肝臟研究學會年會（EASL2019）暨國際肝病大會（The International Liver Congress? 2019，ILC 2019）召開期間。「門靜脈高壓：改善風險分層和治療」平行會議中的一項探討肝硬化門靜脈高壓伴急性食管胃底靜脈曲張出血（EVB）患者的報告（摘要編號：PS-022）吸引了小編的注意。

該研究為確定肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者內鏡檢查最佳時間提供了重要證據，「12～24 h」首獲多中心、大樣本前瞻性臨床觀察性研究支持。《國際肝病》特此邀請首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心丁惠國教授對該報告進行點評。

肝硬化門靜脈高壓症伴急性食管胃底靜脈曲張出血（Esophageal Variceal Bleeding，EVB）是危及生命的肝硬化併發症，近年來報告其病死率為20%～25%。內鏡檢查與治療是目前診治肝硬化門靜脈高壓症伴EVB的首選治療方法。但是，肝硬化EVB患者的內鏡檢查的最佳時機尚不清楚。

2015年，中華醫學會肝病學分會、消化內鏡學分會及消化病學會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》推薦急性出血12～24 h內進行食管胃十二指腸鏡檢查。2015年英國指南推薦嚴重急性上消化道出血、病情不穩定的患者，應在復甦後立即行內鏡檢查；其他上消化道出血患者，應在入院24 h內行內鏡檢查。2015年，Baveno VI指南推薦伴有肝硬化徵象的患者，血流動力學恢復後，應在上消化道出血發生的12 h內行胃十二指腸內鏡檢查。但這些建議均是基於專家的經驗與意見，而不是基於臨床試驗或大型觀察研究，臨床證據非常有限。

研究內容概述

丹麥Aleksander Krag代表團隊在會上對「肝硬化門靜脈高壓伴急性食管胃靜脈曲張出血患者內鏡檢查的最佳時機與42天病死率相關（摘要編號：PS-022）」的研究結果進行了彙報。

該研究中，歐洲和加拿大34個臨床醫學中心前瞻性觀察了2138例肝硬化門靜脈高壓症伴靜脈曲張出血（EVB）患者內鏡檢查最佳時機與42天預後的關係，排除在其他醫院出血後轉院、套扎後潰瘍出血或非確定原因出血的患者。

調整多個混雜因素，包括年齡、性別、合併症、肝功能、既往失代償、實驗室檢查、血液動力學參數和血管加壓素治療後，應用Logistic回歸分析內鏡檢查時間與42天死亡率的相關性。內鏡檢查時間分為入院（包括在急診）<6 h、6～12 h、12～24h和>24 h。排除轉院患者（n=607）和其他病因出血的患者（n=163），共納入1373例患者進行了分析，平均年齡59歲，Child-Pugh平均分8.2。

結果發現：69%、18%、8%和5%的患者分別在<6 h、6～12 h、12～24 h和>24 h期間進行內鏡檢查。該組患者42天總病死率為26.2%。在調整混雜因素後，入院後24 h內進行內鏡檢查患者42天低病死率與Child-Pugh A或B級（OR：0.38，95%CI：0.16～0.86，P=0.020）及收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）<90 mmHg相關（OR：0.053，95%CI：0.006～0.51，P=0.011）。與12～24 h行內鏡檢查相比，6 h內或6～2 h行內鏡檢查並沒有進一步降低死亡率。並且發現內鏡檢查時間與整體肝硬化EVB患者病死率之間無顯著相關性（OR：0.51，59%CI：0.24～1.09，P=0.082）。

因此結論認為：對於Child-Pugh A/B級肝硬化門靜脈高壓伴EVB、循環穩定患者，12～24 h行內鏡檢查是最佳時機。

本研究是其所在領域迄今唯一的多中心、大樣本前瞻性臨床觀察性研究，該結果對於確定肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者內鏡檢查最佳時間提供了重要證據，同時也驗證了我國指南推薦肝硬化EVB患者12～24 h內鏡檢查的合理性。

其實，10年前Cheung J等研究顯示，血流動力學穩定的肝硬化EVB患者內鏡檢查時間（<4h、4～8 h和>8 h）與死亡率無關[1]。然而，Hsu等研究發現，延遲內鏡檢查（入院超過24 h）是肝硬化EVB患者死亡的獨立危險因素[2]。最近Huh CW研究報告，肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者急診內鏡檢查（<12h）6周再出血率及病死率顯著高於非急診內鏡檢查患者（34.4% vs. 19.1%）[3]。但是，MELD評分大於17的肝硬化EVB患者，急診內鏡檢查與非急診內鏡檢查比較，6周再出血及病死率無顯著性差異。因此認為，對於低死亡危險因素肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者（血液動力學穩定，Child-Pugh A/B級），急診內鏡檢查並不獲益。

綜合現有數據表明，僅部分肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者可從早期內鏡檢查中獲益，而高死亡風險肝硬化門靜脈高壓症患者，如高Child-Pugh C級及MELD評分大於17，或伴細菌感染、肝靜脈壓力梯度（HVPG）大於17 mmHg、肝細胞癌、低血容量休克、老年、酒精性肝硬化EVB患者，內鏡檢查與治療的最佳時機仍存在爭論。另一方面，對於肝硬化門靜脈高壓症伴EVB患者，內鏡檢查的同時是否進行治療內鏡，包括內鏡下套扎、硬化劑及組織膠注射治療，也存在爭論，缺乏臨床研究證據。

參考文獻：

1.Cheung J, Soo I, Bastiampillai R, Zhu Q, Ma M. Urgent vs. non-urgent endoscopy in stable acute variceal bleeding. Am J Gastroenterol. 2009 ;104(5):1125-9.

2.Hsu YC, Chung CS, Tseng CH,et al. Delayed endoscopy as a risk factor for in-hospital mortality in cirrhotic patients with acute variceal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2009 ;24(7):1294-9.

3.Huh CW, Kim JS, Jung DH,et al.Optimal endoscopy timing according to the severity of underlying liver disease in patients with acute variceal bleeding. Dig Liver Dis. 2019 ;S1590-8658(19):30041-6.

專家簡介

首都醫科大學附屬北京佑安醫院肝病消化中心主任、博士研究生導師，首都醫科大學消化病系副主任。北京市高層次衛生人才消化內科學科帶頭人、北京市醫院管理局感染消化內科重點專業及「登峰」人才培養團隊負責人。北京市高層次創新創業人才計劃衛生領軍人才。

現兼任中國研究型醫院學會肝病專業委員會副主任委員，中國醫師協會消化分會肝病專業委員會副主任，北京醫學會肝病專業、消化內鏡專業常委兼秘書，中華肝病學會肝纖維化學組、脂肪肝學組、藥物性肝損傷學組及中華消化學會肝膽病學組等學會委員。

作為課題負責人，先後承擔國家十三五重大專項、國家自然基金及北京市科委等課題。作為主要完成人獲國家科學技術進步二等獎、中華醫學科技獎二等獎及北京市科技進步一等獎等。