小切口人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩定骨折臨床療效觀察

小切口人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間不穩定骨折臨床療效觀察

湯敬武 陳先禮 楊立軍 曾馳 李遠紅 廖雄

（湖南省長沙市中心醫院骨科 長沙 414300）

摘要：目的 探討人工股骨頭置換對於高齡股骨粗隆間不穩定骨折的療效。方法 選擇我院 2013年 6 月至 2014年 12月收治的 70 歲以上股骨粗隆間粉碎性骨折患者應用人工雙極股骨頭置換治療進行回顧性分析。本組共 96 例，男 58 例，女 38 例，年齡 70~100 歲，平均79 歲，骨折按 Evans 分型，IIIA 型 47 例，IIIB37 例，IV 型 12 例。結果 手術時間 45~70min，平均 65min，術後平均下地時間 7.5d。住院時間 9~22d。並進行術後隨訪 6~12 個月，平均8.4 個月。隨訪情況：傷口均 I 期癒合，無人工關節脫位、鬆動及晚期感染，3 例於術後半年出現行走時患髖疼痛，需扶單拐行走,1 例患者因為腎功能不全術後出現急性肺栓塞死亡。結論 小切口人工股骨頭置換治療高齡不穩定型粗隆間骨折，具有操作簡單、創傷小、住院時間短、併發症低、死亡率低等優點，是一種良好的治療方法。

關鍵詞股骨粗隆間骨折 人工股骨頭置換 小切口

股骨粗隆間骨折是指發生於髖關節囊線以外至小粗隆下方 5cm 區域內的骨折，好發於老年骨質疏鬆的病人，其平均年齡比股骨頸骨折患者平均高5~6 歲[1]。隨著我國社會步入人口老齡化，其發生率正在逐年增加，由於此類患者高齡，多伴有多種內科疾病，其預後較差[2]。老年不穩定型粗隆間骨折型內固定術後併發症多，其骨折不穩定性是其主要原因之一。近年來，有些研究選用人工股骨頭置換術治療老年不穩定型粗隆間骨折且取得良好的治療效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共有 96 例，男 58 例，女 38 例，年齡 70~100 歲，平均年齡 79 歲，骨折參照 Evans-Jenson 分型 IIIA 型 47 例，IIIB37 例，IV 型 12 例。所有患者均有不同程度的骨質疏鬆和心、肺、腦等內科疾病，入院後完善相關術前檢查，內科疾病得到有效控制後行手術治療。入院至手術時間 3~5d，平均 4.2d。

1.2 方法 硬膜外或者腰硬聯合麻醉，患者側臥，採用髖關節後外側切口入路，切口長約7~8cm,沿臀大肌纖維走形方向鈍性分離臀大肌，保留臀中肌在股骨粗隆間頂部的附著點，離斷部分上下孖肌，切開關節囊，顯露粗隆間骨折端，取出股骨頭、頸及骨折的粗隆近端，測量股骨頭大小，選擇合適雙極頭假體，擴髓時，因患者骨質疏鬆，皮質變薄，需注意由小號至大號逐步擴髓，切記使用暴力，造成股骨乾皮質骨折，一般擴開髓腔近端即可，選用第 3代骨水泥注入髓腔，選擇合適假體，置入時需將假體柄與股骨髁平面前傾 13°~17°插入。盡量保留與肌肉扶著的大骨塊，複位並選用鋼絲、螺釘或 PDS 線固定。複位後檢查髖關節活動度及骨折的穩定性，逐層縫合，至傷口引流管，24~48h 拔出。術後無需外固定及製動，術前 1h、術後 5 天預防性使用頭孢一代預防感染，預防肺部感染、深靜脈血栓，儘早行肌肉收縮等力量練習，在體力允許的情況下儘早在助步器輔助下步行功能鍛煉。

1.3 觀察指標：對患者末次隨訪按 Harris 評分標準對髖關節功能進行評估：功能為 47 分，疼痛 44 分，關節功能 5 分，畸形 4 分，總分 100 分。[4]

2 結果均隨訪 8 月以上。手術時間 45~70min，出血量 150~300ml，住院天數 14~24d，平均17.2d，術後傷口均一期癒合，無例出現感染，28 例術後 1 周扶助步器行走，33 例 4 周後能扶雙拐行走。36 例 12 周後通過功能鍛煉後能扶助步器或雙拐行走，8 例患者術後雖不能行走，能自主坐立、翻身等，多是因為內科疾病的影響及營養狀況不佳，但無疼痛及髖關節畸形，還有 1 例患者慢性腎功能不全術後出現肺栓塞後死亡。術後優良率達 90.2%。

3 討論

3.1 手術適應症和禁忌：手術適應症為：年齡為 70 歲以上的患者；骨質疏鬆較嚴重，Singh 指數為 I~IV 級，行內固定手術不能達到預期效果的患者；粉碎程度較重的不穩定股骨粗隆間骨折的患者；情況較差，應該及早行功能鍛煉者；股骨粗隆間陳舊性骨折不癒合或者內固定失敗的患者；沒有精神疾病，神志清楚，能配合治療的患者；傷前髖、膝關節無明顯活動受限。手術禁忌症：有感染還沒控制住的患者；全身情況不能進行手術的患者；患者有慢性病會嚴重影響手術的患者。合併不同的內科疾病會對術後的療效產生不同的影響，合併心血管、呼吸系統疾病、糖尿病、慢性腎功能不全的患者，手術前內科準備從分後施行手術，能達到良好的效果；但是合併腦神經系統疾病的患者，手術後的效果常常不好，肢體功能能不能得以改善，生活能不能自理，對於此類手術需慎重考慮[5]。

3.2 手術需要我們注意的問題如下：骨折的小粗隆如果大小足夠，固定的方式為鋼絲、PDS線捆紮或加用螺釘固定。如果大粗隆已經鬆動脫落，可以根據假體外側的形狀，進行適當的修正後放回原來的位置，必要時用鋼絲或螺釘固定，作為假體位置、長度的參考標誌。術中的關鍵環節是確定假體的長度與前傾角。以大粗隆頂端為標誌，人工股骨頭的中心要與大粗隆的頂端在同一水準線上。如果比大粗隆頂部低，患肢太短，軟組織鬆弛，效果不好，影響術後的步態與髖關節的穩定性；如果大粗隆頂部高，患肢太長，難以複位，軟組織緊張，術後會有髖部疼痛的出現，髖關節磨損嚴重，對關節功能造成不良的影響。可採用在髖、膝、踝關節均屈曲 90°，使足底完全向上，將插入的人工股骨假體柄在股骨髁平面向前傾 15°~20°，這樣術中能保持正常的前傾角。但也有學者提出不同的觀點[6] ，認為術中不必刻意強調人工股骨假體柄插入角度，因為雙極人工股骨頭本身就不容易脫位。股骨頭假體的選擇以雙極人工頭為佳，雙極人工頭的優點為具有雙動的特徵，能降低假體鬆動率與脫位發生率。選擇使用第三代骨水泥有效降低骨水泥單體的反應，並可通過 X 線透視清晰的觀察骨水泥外溢的情況。保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，Mohamed[7]等研究說明臀中肌是造成髖關節脫位的主要因素，臀中肌對於髖關節有重要的意義，務必對周圍肌肉加以保護。大、小粗隆骨折塊複位與堅強固定可使假體的牢固性增加，有利於人工關節穩定性的保持。

4 結論

股骨粗隆間骨折大多採用 DHS 或髓內釘等手術方式治療。我們發現，對於年齡較大，骨質疏鬆嚴重且合併多系統疾病的患者，應用人工股骨頭置換治療，可以是肢體功能得到恢復，早期鍛煉，減少術後併發症，患者的生活品質得到提高，值得在臨床推廣應用。

參考文獻：

[1] 李偉，許永武.人工股骨頭置換術與內固定治療高齡骨質疏鬆股骨粗隆間骨折的比較[J].實用臨床醫學.2013,14(1):57-59.

[2] 楊贊禮，黃武斌，郭仰丹，等.防旋型股骨近端髓內釘與人工股骨頭置換治療超高齡股骨粗隆間骨折的對比分析 [J] .中華損傷與修複雜誌.2012,7(5):190-203.

[3] 唐強，徐顯春，老年股骨粗隆間骨折半髖置換的初步探討[J].中國骨傷科雜

志.2014,2:87.

[4] 梅漢堯，索鵬，周永項，等.高齡股骨轉子間骨折患者人工股骨頭置換術後生活品質評估[J].中國骨與關節損傷雜誌，2006,21（5）：373-374.

[5] 陶笙，陳華.老年髖部骨折[M].北京：人民軍醫出版社，2009:123-127.

[6] Johenell O,Kanis JA.An estimate of the worldwide prevalence ,mortality anddisability associated with hip fracture [J].Osteoporos Int,2004,11:897.

[7] Mohamed K,Copeland GP,Boot DA,et al.An assessment of the POSSUM system inorthopaedic surgery [J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(5):735-739.

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