【述評】強化老年人髖部骨折的綜合防治

髖部骨折是老年人骨質疏鬆性骨折中最嚴重的骨折。老年髖部骨折後有較高的病死率和併發症發生率，要求我們在進行治療時，需要全面考慮，保證治療有效和安全。

強化老年髖部骨折的

圍術期評估和管理

老年人髖部骨折的治療是一項系統工程，術前的細緻評估，圍術期的綜合管理和手術操作都同等重要。外科醫師常過於注重手術，而疏於患者評估和管理。這樣對患者的一些潛在變化，不能及時發現和處理，容易貽誤治療時機。老年髖部骨折患者的風險評估要側重於患者的年齡、既往內科疾病及入院後的檢驗結果，且老年患者的病情變化較快。目前老年人髖部骨折後風險評估仍沿用傳統的Possum和P-Possum評估系統，利用公式計算圍術期的併發症發生概率和病死率。但在臨床實踐中，計算結果與實際情況往往有出入，目前已經有較多的臨床醫師在改良計算方法，力求使計算結果與臨床吻合。同時需要內科和麻醉科室的配合，共同把關，及時發現潛在的風險。

美國骨科醫師學會(AAOS)指南明確提出，老年髖部骨折患者術前不提倡各種牽引，同時，可以使用消炎痛栓緩解疼痛。入院後我們需要第一時間用抗凝藥物以防止深靜脈血栓的發生，儘早使用降鈣素肌注，既能鎮痛又能減少臥床帶來的快速骨丟失。強調圍術期必須重視規範的抗骨質疏鬆治療。

建立老年人髖部骨折綠色通道

上海、北京及天津等地幾家大醫院陸續建立了老年髖部骨折的綠色通道，為老年髖部骨折患者爭取就診、檢查及住院和手術的時間，減少患者的痛苦。AAOS髖部骨折治療指南中，老年髖部骨折患者入院後48 h內手術，能明顯減少患者死亡率和嚴重併發症發生率，縮短住院時間。通過公式可以估算出患者的合理住院時間，以及延期手術對住院時間的影響，住院時間(d)＝0.1274×入院後手術等待時間(h)，就是說手術每延遲7.85 h，住院時間就會延長1 d。這就需要患者入院後儘快完成檢查和評估，在患者能滿足手術條件時儘快手術。

規範老年人髖部骨折的治療

1．老年人轉子間骨折：

老年人髖部受傷後骨折是否發生在轉子間或股骨頸機制尚不清楚，從年齡和骨密度統計，轉子間骨折患者平均年齡要高於股骨頸骨折組，骨密度要低於股骨頸骨折組。轉子間骨折的手術治療目前臨床已經微創化，手術技術和內固定材料已日臻成熟，但在骨折的治療過程中，包括病史、查體、影像檢查、骨折分類、骨折複位及內固定方面，仍有許多需要引起重視的地方。

病史詢問需要著重了解患者受傷過程和暴力大小，平日活動能力，既往內科病史及程度，詳細了解受傷部位及疼痛部位，防止一次外傷造成的多處骨折，尤其是合併出現的脊柱壓縮骨折，以免誤診或漏診，部分骨折患者，還需要與家屬溝通治療意願。骨折的確診依賴於影像檢查，最常用的是平片，對於粉碎骨折或可疑骨折，需要進一步三維CT檢查，以明確骨折和骨折的準確分類，MRI臨床並不常用。

轉子間骨折分類很重要，通過分類可以明確骨折是順轉子間骨折，還是反轉子間骨折；是穩定骨折，還是不穩定骨折；這有利於治療方式的選擇。髓內固定適用於各型骨折，而動力髖螺釘(DHS)隻適用於簡單、穩定骨折。對反轉子間骨折應禁止使用DHS。除了主流的兩種固定方式外，還有股骨近端解剖鋼板，雖適應範圍較廣，但因釘板之間的鎖定，易造成應力過於集中，對不穩定骨折容易造成內固定失效。骨折的穩定與否主要決定於複位後是否容易再移位，不穩定骨折複位困難、但穩定骨折也不一定容易複位。

轉子間骨折的複位是骨折手術的重要環節，老年人髖部骨折的複位要求在麻醉下閉合複位，不主張切開複位。以免增加醫源性損傷，引起骨折不癒合，甚至危及老年患者的生命。不穩定骨折常常出現內後側的骨折塊移位，目前尚無較好的辦法處理，應該儘可能把其餘部分復好位，尤其是前方和前內側皮質。從正位觀察可以評估前內側皮質對合情況，正位還可以觀察外側壁；側位重點觀察前方皮質的對合，同時觀察前傾角大小。雖然臨床有時難於解剖複位，但骨折對合的偏差不要超過一個皮質的厚度，否則術後過多的應力單純集中在內固定上，而骨折面不能分擔應力，容易造成內固定失效。複位時肢體旋轉也需要重點關注，防止術後出現過大的旋轉畸形，造成功能障礙。

手術操作中需要合理選擇手術切口，複位後立即標記切口位置，以大轉子頂端前或中1/3位置進針為佳，如果大轉子粉碎，無法確定進針點，就得直接從骨折處進入。術後臥床後下肢處於自然外旋位置，有利於大轉子在正常位置癒合，如果大轉子翻轉、移位較大，則應盡量複位、固定，以免影響臀中肌張力。目前股骨近端防旋髓內釘(PFNA)在臨床使用最廣，有較多的優點，尤其適用於高齡、體質弱，骨質疏鬆嚴重的患者，但臨床觀察發現它的防旋能力比"r"釘、Intertan差。涉及轉子下的骨折，原則上應該使用加長內固定物，但老年人因術後負重相對較晚，使用短釘效果也很好。

術後的處理相對比較複雜，需要全方位地防控各種併發症的發生，尤其是一些致命性的併發症，如肺炎、心腦血管疾病等。康復需全身和局部結合，還需要身體、心理康復相結合。鼓勵患者早期床上活動，不要求太早下地負重。圍術期規範的抗骨質疏鬆治療對老年人髖部骨折術後骨折癒合、防止內固定失效及防止再骨折十分重要，應該早入手，決不能忽略。

2．老年人股骨頸骨折：

老年人股骨頸骨折的分類中應包括骨折類型和骨折移位程度。分類能對手術方法的選擇提供重要依據，如基底部骨折，不論移位大小，均能保留良好的血運，內固定後能保證骨折癒合，治療就變得更為簡單。股骨頸骨折類型通常包括頭下性，經頸型和基底型。骨折移位評估臨床常用Garden分型，簡單實用。臨床對嵌插型骨折和Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折保守治療還是手術治療，尚無定論；但患者臥床期間翻身護理或坐起容易引起再移位。嚴重帕金森、譫妄或癡呆老年人股骨頭置換術應慎重，以免術後脫位。

原則上，65歲以下患者，無論骨折移位程度，首選骨折複位內固定治療；對65歲及以上患者，原則上首選關節置換手術；75歲以下，身體狀況良好，活動能力較強的患者，需要選擇全髖關節置換術；身體狀況欠佳或75歲以上的患者，首選單純股骨頭置換術。

3．關於轉子間骨折的人工關節置換術：

老年人髖部骨折，尤其是高齡老年人，內科合併症多、體質差，治療的安全與否始終應該是考慮的第一位。微創的內固定手術從與手術創傷有關的各項指標考量風險均會小於關節置換術。治療的另一項重要指標是關節功能，尤其是遠期功能，兩者的Harris評分無顯著性差異，但轉子間骨摺合並股骨頭壞死或骨關節炎、轉子間骨折內固定失敗後應首選關節置換術。

總之，骨質疏鬆、髖部骨品質及強度下降是造成骨折的內在原因；老年人生活的環境缺乏有效保護、加之本身自保能力弱，容易跌倒，是造成骨折的重要外在因素。防跌倒是減少老年髖部骨折發生的有效措施。目前國內骨科很多專家開始建立起我們自己的FLS(fracture liaison services)系統，即"骨折聯絡服務"，確定脆性骨折後再發骨折的高危人群，積極開展抗骨質疏鬆治療及採取防跌倒措施，防止再次骨折的發生。一旦骨折後只有得到合理、及時、科學的救治，才能減少患者的併發症，降低死亡率，恢復髖關節的功能。