恩替卡韋與阿德福韋酯單葯治療慢性乙型肝炎的應用

文·陳立艷

（哈爾濱醫科大學附屬第二醫院感染二科）

是沉重疾病負擔，嚴重影響著國家的經濟發展、社會穩定和家庭生活。我國從1992年開始給新生兒接種B肝疫苗，B肝疫苗全程接種率達到98%以上。2014年，對全國29歲以下人群進行了B肝病毒感染的流行病學調查，5歲以下兒童B肝病毒表面抗原流行率已經降到0.32%，全人群估計B肝病毒表面抗原流行率為5.49%。可以看出B肝疫苗在預防B肝中取得了很好的成績。

但我國仍有CHB患者約2000萬，炎症反覆存在是CHB患者進展為肝硬化甚至肝細胞癌的重要因素。最大限度地長期抑製HBV複製，減輕肝細胞炎性壞死及肝纖維化，能延緩和減少肝功能衰竭、肝硬化失代償、肝細胞癌及其他併發症的發生，從而改善生活質量和延長生存時間。

《世界衛生組織乙型肝炎防治指南》強烈推薦所有符合治療適應證的成年人、青少年和年齡≥12 歲的兒童優先選擇高耐葯屏障的核苷和核苷酸類藥物(NAs): 替諾福韋酯(TDF)或恩替卡韋(ETV)進行抗病毒治療，年齡在 2～11歲的兒童推薦使用ETV進行抗病毒治療；不推薦使用低耐葯屏障的NAs，包括拉米夫定（LAM) 、阿德福韋酯(ADV)和替比夫定(LdT)。

TDF和ETV具有高效性，可使HBeAg陽性或陰性的CHB患者迅速獲得HBV DNA低於檢測下限和ALT正常的應答，既能從組織學上改善肝纖維化，也能改善失代償肝硬化的臨床轉歸；TDF和ETV具有高耐葯屏障，長期治療(5年)的耐葯發生率非常低。多個臨床大數據迅速顯示，ADV 5年的耐葯發生率為20%，ETV 5年耐葯發生率為1.2%。

雖然多數B肝防治指南推薦的CHB初治患者一線NAs為低耐葯屏障的TDF和ETV，但是由於我們國家多方面因素導致仍有許多患者初治時選擇了ADV，針對這部分患者的藥物調整，是發生了耐葯再調整，還是沒有發生耐葯之前就及時進行調整？既往乙型肝炎防治指南認為一經確定發生病毒耐葯，應及早開始耐葯後挽救治療，對於LAM耐葯者可加用ADV或換用TDF，對於ADV耐葯者可加用LAM、LdT、ETV或換用TDF，對於LdT耐葯者可加用ADV或換用TDF，對於ETV耐葯者可加用TDF或ADV。

而WHO乙型肝炎防治指南則提出若CHB患者可疑或確診對LAM、ETV、ADV或LdT中任何一種抗病毒藥耐葯，均推薦換用TDF；對ADV耐葯的也可考慮換用ETV。但目前的許多研究證明，多數ETV耐葯的發生是因為患者先前出現LAM或ADV耐藥引起的，因此有部分專家提出在ADV發生耐葯之前就應該進行藥物調整，調整為高耐葯屏障的ETV或TDF。

現有藥物難以達到治癒慢性乙型肝炎的目標，大多數患者需要長期甚至終生治療，因而面臨耐葯及停葯複發等問題。現實中初治患者和治療失敗患者的藥物選擇，停葯患者重新治療的藥物選擇都是我們面臨的問題和巨大挑戰。因此規範醫療行為，高效合理利用有限的醫療資源，給患者帶來最大的臨床獲益是我們每一位肝病醫生的職責所在，讓世界衛生組織（WHO）提出的到2030年消除肝炎危害的目標成為現實。