一文掌握小兒咳嗽的診斷方法

小兒咳嗽的病因很複雜，很多疾病都有咳嗽癥狀。臨床醫生需要從病史、誘因、咳嗽性質、伴隨癥狀、體格檢查等方面考慮，分清患兒咳嗽的原因，這對於診斷和治療非常重要。

咳嗽病因的判斷

詳細詢問病史，儘可能尋找出引起咳嗽的病因，包括物理、化學、生物的原因等，這對病因診斷具有重要作用。

咳嗽伴高熱急性咳嗽伴發熱的，多考慮急性感染性疾病、急性滲出性胸膜炎或膿胸等。

咳嗽伴胸痛咳嗽伴發明顯胸痛者應考慮胸膜疾患，或者是肺炎等。

咳嗽伴咳痰咳嗽伴發咳黃痰者多考慮支氣管炎、肺炎等。如果咳大量膿痰者多考慮肺膿腫等。

咳嗽伴咯血咯血大量者應考慮支氣管擴張或空洞性肺結核，小量咯血或痰中帶血要考慮肺癌、肺結核等。

咳嗽的性質

• 乾咳或刺激性咳嗽多見於慢性喉炎、支氣管炎、支氣管異物、氣管受壓或外耳道受刺激等；

• 濕性多痰的咳嗽多見於支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、肺結核有空洞者或肺寄生蟲病等；

• 單聲微咳者多見於肺結核、喉炎、咽炎、氣管炎；

• 陣發性痙攣性咳嗽多見於支氣管哮喘、百日咳、呼吸道異物吸入、支氣管內膜結核、支氣管腫瘤等；

• 短促的輕咳或咳而不爽者多見於乾性胸膜炎、肺炎球菌肺炎、胸腹部創傷或術後患者；

• 犬吠樣咳嗽多見於喉頭疾患、聲帶腫脹、氣管腫瘤或氣管受壓等；

• 嘶啞性咳嗽多見於聲帶炎症或縱隔腫瘤壓迫喉返神經所致聲帶麻痹。

咳嗽的規律約有5％的健康兒童存在規律性的夜間咳嗽，兒童咳嗽發生的時間有一定的特徵性。

• 伴有清除夜間滯留的分泌物的晨間劇咳，強烈支持肺部化膿性疾病的可能。

• 深夜或凌晨出現的咳嗽，提示有氣道高反應性疾病，雖然有些慢性非特異性咳嗽兒童進行正規的檢測可發現有相似的氣道高反應性，但首先要考慮哮喘的可能。

• 如入睡後咳嗽即消失，提示心因性咳嗽的可能，孩子清醒時可通過分散注意力減輕此種咳嗽癥狀。

呼吸音除咳嗽聲音以外，還應注意伴隨的呼吸音，如喘息或喉鳴聲，喘息聲多提示胸內的氣道疾病，而喉鳴則提示胸外的氣道疾病。

分析加重或緩解咳嗽的因素很重要，但許多咳嗽可在運動和呼吸道感染時加重，會給臨床醫生的診斷帶來困難，如咳嗽反覆對短效支氣管擴張劑治療有反應(一般吸入後1～3 min即可起效)，支持哮喘的診斷。

詳細了解家族史有助於對兒童咳嗽的診斷，包括直系親屬的哮喘和過敏性疾病史，以及環境中的被動吸煙史。

體格檢查要特別注意的幾個方面

對咳嗽患兒進行檢查時，醫生必須直接辨別患兒自發性咳嗽的聲音，必要時要求患兒咳嗽，以觀察分析咳嗽的性質。

要評估生命體征和有無呼吸窘迫及其嚴重程度，如出現與咳嗽相關的生長和營養狀況的改變，提示由於呼吸功的增加或慢性感染導致的代謝需求增加。

呼吸運動的異常多提示延髓功能異常和肺部吸入，有時也可見於氣管軟化症。

如患兒出現杵狀指，表明有慢性化膿性肺部疾病，但如咳嗽無痰，則要考慮間質性肺疾病，還應檢查有無皮膚的濕疹，以排除過敏性疾病如哮喘。

胸廓異常提示為慢性的疾病過程，吸氣凹陷雖然在慢性咳嗽中並不多見，但可以因為胸外氣道的阻塞導致咳嗽。

如咳嗽所致的胸廓畸形，臨床上常表現為雞胸，是慢性小氣道阻塞的結果。胸廓過度充氣表明有氣體滯留，通常見於小氣道疾病。

對每個患兒都應仔細檢查耳、鼻和咽喉，耳道異物、耵聹和鼓膜的毛髮都可導致慢性咳嗽，而化膿性的中耳分泌物可能與化膿性支氣管炎有關。

鼻部的過敏性炎症可能提示下氣道的炎症，如哮喘。對兒童咳嗽的全面體格檢查必須包括腹部的檢查，通過肝臟邊緣的觸診可了解有無過度充氣。

輔助檢查及其意義

放射學檢查兒童咳嗽應常規做胸部X線片檢查，依據胸部X線片正常與否，決定下一步的診斷性治療或檢查。

懷疑鼻竇炎時拍卡瓦位片，或者建議到耳鼻咽喉科進一步診治。

胸部CT有助於發現縱隔、肺門淋巴結及肺野內的中小病變，高解析度CT則有助於發現非典型支氣管擴張、肺間質性疾病等。

CT鼻竇片顯示鼻黏膜增厚＞4 mm或竇腔內有氣液平或模糊不透明是鼻竇炎的特徵性改變。鼻竇部CT、MRI檢查是不可或缺的診斷手段之一，但不宜列為常規檢查。

總之，X線X光是兒童咳嗽的最基本檢查手段，應作為持續咳嗽兒童的常規檢查。有些患兒還必須進行胸部高解析度CT檢查，以評估小氣道的狀態，其敏感度甚至優於肺功能的指標。

肺功能＞5歲的兒童應常規行肺通氣功能檢查，必要時可根據第1秒用力呼氣容積(FEV1)，進一步行支氣管舒張試驗或支氣管激發試驗，以輔助哮喘(包括咳嗽變異性哮喘)的診斷以及與嗜酸性粒細胞性支氣管炎的鑒別。

肺功能檢查對於兒童咳嗽是否存在可逆性氣道阻塞的診斷十分有幫助，必要時可進行支氣管激發(舒張)試驗，以了解氣道的反應性。

通過X線X光和肺功能檢查，可以發現大多數常見的導致兒童咳嗽的原因。需要指出的是，兒童氣道反應性增高並不一定表示其患有哮喘。

支氣管鏡(纖維支氣管鏡、硬質氣管鏡等)對於懷疑氣道發育畸形、異物(包括氣道內生異物、痰栓)等引起的慢性咳嗽，以及需要進行防汙染的病原微生物檢查時，可行支氣管鏡檢查。

兒童持續咳嗽進行纖維支氣管鏡檢查的指征：

①懷疑有氣道畸形；②放射學檢查顯示有局限性變化；③異物吸入；④評估肺部吸入的疾病狀態；⑤肺部微生物學檢查；⑥肺泡灌洗。

一項歐洲的系列研究顯示，1 233例兒童慢性咳嗽的患兒中，有11.6％符合進行纖維支氣管鏡檢查的指征。

過敏原檢測雖然許多兒童咳嗽與過敏狀態有一定的關係，但不必對所有的兒童咳嗽者都常規進行過敏原檢測，因其對疾病的確診意義有限。但當懷疑哮喘是導致咳嗽的原因時，過敏原檢測則有助於疾病的處理。

誘導痰或支氣管肺泡灌洗液細胞學檢查和病原微生物分離培養可以明確或提示呼吸道感染病原，如嗜酸性粒細胞增高則是診斷嗜酸性粒細胞性支氣管炎等過敏性炎症的主要指標。

對於成人，誘導痰液檢查有助於嗜酸性粒細胞性支氣管炎的診斷，並可作為使用激素治療咳嗽的一種判斷依據，但是其在兒童咳嗽中的價值尚未被確認。

其他PPD皮試、血清總IgE和特異性IgE測定、皮膚點刺試驗、24 h食管pH值監測、食管腔內阻抗檢測等。而呼出氣一氧化氮測定、氣管支氣管活檢、咳嗽感受器敏感性檢測等對兒童慢性咳嗽的診斷價值尚不確定。

結語

咳嗽本身不是病，而是許多疾病都可能出現的一種癥狀。咳嗽是為了排出呼吸道分泌物或異物而做的一種機體防禦反射動作。

也就是說，咳嗽不一定是壞事，但是如果咳得過於劇烈，影響了飲食、睡眠和休息，那它就失去了保護意義。

對於咳嗽，一定要鑒別是何種原因引起的，再對症處理。絕不可一聽咳嗽，馬上就認為是感冒、肺炎，盲目使用抗生素。

作者：周淑瑩