「右甲狀腺」亞急性甲狀腺炎1例，附診斷分析思路及專家點評！#醫學影像#【確診丨經典病例】

一、患者資訊及影像

患者：女性，47歲。

主訴 :發現頸前腫塊1個月。

現病史：患者1月前無意中發現頸部腫塊，約鵪鶉蛋大小，質中等，無呼吸困難，無吞咽困難，無聲音嘶啞，無情緒改變，無多飲多食，無畏寒發熱等其他不適癥狀，期間未進行性加重。為了明確診斷，今來我院門診，超聲檢查示「右側甲狀腺結節，惡性不能除外」，遂收住入院。

既往史：否認「心腦血管、肺、肝、腎、內分泌」等內科病變，否認「病毒性肝炎、結核」等傳染病病史。

實驗室檢查：血常規、大小便常規、生化檢查、B肝三系等各項檢查均正常，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖抗原199、β2微球蛋白和糖抗原724均正常。

超聲： 心臟超聲：1.心內結構及血流未見異常。2.靜息態下，左心室整體收縮功能正常。

甲狀腺超聲檢查：甲狀腺右側葉混合性腫塊，大小約2.4×5.0cm，邊界可見，內部血流不豐富（圖1）。

CT/MRI掃描：頸部CT：右側甲狀腺瀰漫性增大，大小約2.2×3.2cm，內密度不均勻，見多髮結節狀及斑片狀低密度區，邊界不清，增強後呈不均勻強化，考慮右側結節性甲狀腺腫伴腺瘤樣變（圖1）。

上腹部CT：肝臟多發小囊腫。

頸椎正側位片：頸椎5、6椎體增生。

胸部平片：兩肺、心、膈未見明顯異常。

二、病例問答挑戰

問題1：根據臨床資料與超聲、CT表現特點，診斷方嚮應該是以下哪一項？（單選）

A 良性腫瘤，如濾泡性腺瘤

B 惡性腫瘤，如濾泡細胞癌

C 肉芽腫性病變，如亞急性甲狀腺炎

D 增生性結節，如結節性甲狀腺腫

答案分割線

問題一解讀

答案：C

該病例的實驗室檢查結果均陰性，肝囊腫和頸椎增生與該病無關，而臨床癥狀又無特異性，只能將該結節作為偶發來思考。甲狀腺結節中，除了較大結節對周圍結構壓迫引起癥狀外，絕大部分為偶髮結節，此時影像學檢查至關重要。超聲檢查中，病變呈實體性，形態規則，呈等、低混雜回聲，雖然無鈣化、縱橫比失調和形態不規則，但仍需要考慮到腫瘤性病變，如濾泡性腺瘤和濾泡細胞癌等；CT表現為咬餅征、形態不規則、增強後邊界較平掃模糊，通過CT表現傾向惡性腫瘤或肉芽腫性病變的診斷，另外的CT徵象需要充分注意。（1）病變外側與周圍結構模糊，呈滲出性密度表現；（2）病變雖然很大，但側頸部淋巴結不大，中央組淋巴結雖然增大，但其程度與腫瘤的大小並不成比例，中央組淋巴結增大也常見於橋本和亞急性甲狀腺炎等病變。由上可見，選項C是正確答案。

問題2：該病例確診的最佳方法為下列哪一項？（單選）

A 超聲

B CT

C 核醫學

D MRI

E 超聲引導下細針穿刺細胞學檢查

答案分割線

問題二解讀

答案：E

超聲引導下細針穿刺細胞學檢查在非濾泡性病變的診斷中，具有高度的敏感性和特異性，視為甲狀腺檢查的金標準，故選項E正確。

術中情況：右側甲狀腺瀰漫性增大，大小約3.0×6.0cm，質地較硬，實性，邊界欠清，切取部分腫塊快速冰凍，診斷為「肉芽腫性病變」，遂進行甲狀腺腫塊切除術。

病理診斷：「右甲狀腺」亞急性甲狀腺炎。

三、診斷分析思路

甲狀腺右側葉混合性腫塊，大小約2.4*5.0cm，邊界可見，內部血流不豐富；頸部CT示右側甲狀腺瀰漫性增大，大小約2.2*3.2cm，內密度不均勻，見多髮結節狀及斑片狀低密度區，邊界不清，增強後呈不均勻強化，病變外側脂肪間隙模糊，呈滲出樣密度，兩側中央組見多發淋巴結顯示，部分增大，兩側頸部未見明顯腫大淋巴結。通過以上超聲和CT徵象可以得出，該病例同時具備了良、惡性腫瘤的徵象，此時我們需要考慮是否為不典型的亞急性甲狀腺炎。

無論是超聲或CT，腫塊狀的形態（即結節狀或團塊狀）均得以充分顯示，加上CT的咬餅征、形態不規則和增強後模糊，第一印象是甲狀腺惡性腫瘤，尤其是乳頭狀癌可能大；但如此大的腫瘤，僅中央組淋巴結部分增大，而側頸部組淋巴結無增大，這很難通過常規思路解釋，我們日常工作中，雖然僅發生於中央組淋巴結轉移的乳頭狀癌並非少見，但往往都是微小癌，而較大的腫塊往往同時伴有腫塊周圍的側頸部組和中央組淋巴結轉移，由此可見，我們需要對此診斷提出一定的質疑，另外，腫塊外側脂肪間隙明顯模糊，呈滲出性表現，此點對於我們考慮炎症性病變很重要。

以下介紹下典型的亞急性甲狀腺腫的臨床、超聲和CT表現：

（1）臨床表現：亞急性甲狀腺炎有季節發病趨勢，起病形式及病情程度不一。主要表現是甲狀腺區疼痛及腫大，甲狀腺觸痛明顯，伴或不伴結節、質地較硬，可伴有體溫上升、肌肉疼痛、咽痛及頸部淋巴結腫大。

（2）超聲表現：單側葉發病較常見，雙側葉也可同時受累，有些患者先局限於一側葉的局部，然後蔓延至同側葉的其它部位，甚至到對側葉，呈遊走性，這種甲狀腺內部低回聲病變在腺體內遊走或消長的現象被稱為Creeping現象，是亞急性甲狀腺炎的特徵性超聲表現之一。病變多位於甲狀腺中上部腹側近包膜處，形態多不規則，邊界模糊，呈「地圖樣」或「潑墨樣」改變，部分低回聲區可相互融合。隨著病情好轉，低回聲區的邊界可逐漸變清晰，炎症消退後，病變縮小，甚至和周圍組織回聲一致。病變早期呈低回聲，且炎性反應越重，回聲減低越明顯，其機制為甲狀腺濾泡破壞、炎性細胞浸潤、間質水腫所致。在疾病發展過程中，病變區低回聲還可以出現不均質改變，從外向內回聲逐漸減低。由於部分病變可延伸至甲狀腺表層與前頸部肌群粘連，相應超聲表現為患側甲狀腺與其鄰近的頸前肌間的間隙消失，或見滲出所形成的類囊腫樣低回聲帶，探頭加壓時出現明顯壓疼。炎症中後期，由於細胞增殖，病變處回聲增粗且分布不均，可出現條索狀回聲增強區及中等回聲區，易與橋本甲狀腺炎相混淆，後者無觸痛且峽部腫大明顯而有助於鑒別。部分病變表現為多個結節樣局灶性低回聲或強回聲，後者發生機制與壞死的甲狀腺組織發生機化有關，易與結節性甲狀腺腫相混淆。

（3）CT表現：典型的亞急性甲狀腺炎常表現為條片狀形態，在CT上表現為低密度或稍低密度，病變與正常甲狀腺組織間分界不清，周圍脂肪間隙較模糊，佔位效應相對較輕，鄰近氣管、食管受壓不明顯，強化程度隨著病變的不同時期而異：早期病變血供較少，強化程度較低，表現為低於正常甲狀腺，中期病變血供增加，強化程度增高，可表現為高於周圍正常甲狀腺（圖15~18）。部分位於甲狀腺外帶的病變，可以出現甲狀腺包膜不連續，易與甲狀腺癌相混淆。對於較小病變，其形態多不規則，增強後邊界亦較平掃模糊，易與甲狀腺癌相混淆，尤其是乳頭狀癌，細針穿刺活檢有助於二者的鑒別診斷。

圖9-14 甲狀腺左側葉亞急性甲狀腺炎。圖9 超聲橫切示甲狀腺左側葉上部局灶性不均勻低回聲區；圖10 距圖9 72天后複查，低回聲區範圍縮小；圖11~12 距圖10 45天后複查，低回聲區範圍進一步縮小；圖13 距圖11~12 50天后複查，上部低回聲區略縮小，中部背側出現新的低回聲區；圖14距13 140天后複查，上部和中部低回聲區基本消失。

圖15~18 甲狀腺左側葉亞急性甲狀腺炎。圖15~16 超聲橫切面和縱切面示左側葉中上部不規則低回聲區，前後徑/橫徑＞1，邊界模糊不清；圖17 CT平掃矢狀位重建示左側葉中上部不規則低密度結節；圖18 CT增強矢狀位重建示結節大小較平掃縮小，邊界模糊。

四、診斷與鑒別診斷

（1）超聲：同時具備良、惡性結節特徵，前者如形態規則，後者如實性結節，等低混雜回聲。

（2）CT：同時具備良、惡性病變的徵象，前者如周圍滲出、頸部淋巴結腫大與腫塊大小不成比例等，後者如咬餅征、增強後邊界模糊和形態不規則。

病變大，病史不典型，超聲方面容易與濾泡性病變混淆，而CT方面易於甲狀腺乳頭狀癌混淆。

（1）甲狀腺乳頭狀癌：甲狀腺乳頭狀癌發展緩慢，病程較長，尤其是微小癌，患者多無自覺癥狀，往往由體檢時偶然發現。隨著病情進展，當瘤體突破被膜侵犯喉返神經時，可出現聲音嘶啞，當較大瘤體壓迫氣管、食管時，可引起呼吸及吞咽困難。乳頭狀癌偶可伴有甲狀腺功能減退或亢進。

A、超聲表現：低回聲、微鈣化、縱橫比失調和形態不規則（圖19~22）。

B、CT表現：咬餅征、微鈣化、增強後模糊和形態不規則（圖23~25）。

圖19~22 甲狀腺乳頭狀癌的超聲四大徵象。圖19 低回聲（箭）；圖20 縱徑/橫徑≥1（1.98/1.69≥1）；圖21 形態不規則；圖22 微鈣化。

圖23~25 甲狀腺乳頭狀癌CT的四大徵象。圖23 「咬餅征」、微鈣化和形態不規則；圖24和25示增強後模糊。

（2）甲狀腺濾泡細胞癌：一般生長緩慢，病程較長，少數也可在近期內快速生長，常缺乏明顯局部惡性特徵。多數無明顯癥狀，極少數可引起甲狀腺功能亢進表現。腫瘤直徑多數1.0~4.0cm，少數也可形成巨大瘤體，多為單發病灶，實性，硬韌，較少發生淋巴結轉移，但較甲狀腺乳頭狀癌容易出現遠處轉移，初診時遠處轉移率可達10%，尤其多見於廣泛侵襲型，轉移部位主要是肺和骨，因此預後往往較甲狀腺乳頭狀癌差。

A、超聲表現：濾泡細胞癌、濾泡性腺瘤、腺瘤性甲狀腺腫和濾泡亞型乳頭狀癌的鑒別診斷是超聲檢查的難點，因為四者均具備了形態規則、包膜、回聲均勻等特徵，但相對於後三者，濾泡細胞癌往往體積更大（≥4.0cm），包膜更厚而不均，後者是產生側方聲音較明顯的重要因素，鈣化更常見，尤其是不連續的環形鈣化（圖7~8），如果濾泡細胞癌不均被這些特點，將極難與後三者通過超聲進行鑒別。

B、CT表現：與超聲比較，CT增強與平掃對照能夠更好的對其腫塊內微循環進行評估。增強後，濾泡細胞癌強化程度多低於周圍甲狀腺組織（圖8），而典型的濾泡性腺瘤和腺瘤性甲狀腺腫則高於周圍甲狀腺組織，前者的機制與腫塊內含癌栓而影響血供有關。但需要說明的是，瘤體高強化提示腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫，而低強化尚不能直接診斷濾泡細胞癌，畢竟低強化的腺瘤或腺瘤性甲狀腺腫的發病基數遠遠大於濾泡細胞癌，只能說低強化瘤體，我們需要考慮到濾泡細胞癌的可能，需要其他影像學徵象進一步鑒別診斷。

環狀鈣化同樣是CT評價是否考慮濾泡細胞癌的重要因素，尤其是增強後濾泡細胞癌常強化顯著，而與周圍正常甲狀腺組織密度差異縮小（圖8），而良性環狀鈣化常內部壞死顯著，增強後與周圍甲狀腺組織密度差異擴大。在環狀鈣化方面，超聲常因後方聲衰顯著而掩蓋鈣化環內部及其後方組織結構的觀察，而CT則不受這方面的影響，可以理想的現實整個鈣化的形態及其內部強化模式（圖26、27）。

圖26、27 甲狀腺右側葉濾泡細胞癌。圖26 超聲橫切示鈣化環中斷（箭頭），鈣化環壁厚薄不均勻，其後方聲衰顯著，相應結構顯示不清；圖27 CT平掃示鈣化環輪廓顯示清晰，鈣化環壁厚薄不均、中斷不連（箭頭）。

圖28~30 甲狀腺左側葉微小浸潤性濾泡細胞癌。圖28 超聲縱切示鈣化環光滑，壁厚薄均勻，環內聲衰顯著呈低回聲；圖29 CT平掃示鈣化環呈光滑的類橢圓形，內密度均勻，甲狀腺組織CT值-鈣化環內部CT值=50-60HU；圖30 CT增強示鈣化環內部呈中等強化，增強後甲狀腺組織CT值-鈣化環內CT值15-30HU，即增強後甲狀腺組織與鈣化環內密度差異較二者平掃之間差異小，邊界較平掃模糊。

（3）甲狀腺髓樣癌：

甲狀腺髓樣癌以散發性最多見，約佔70.0％～80.0％，發病高峰年齡為50～60歲，女性稍多，常累及一側腺體，不伴其他內分泌疾病。家族性髓樣癌佔20.0%～30.0%，屬於常染色體顯性遺傳病，外顯率高，發病年齡較散發性提前10～20歲，男女發病率無差別，大多數存在多中心病灶，易累及雙側腺體。部分髓樣癌可分泌多種生物活性物質可伴有腹瀉、面色潮紅、心悸、色素增多等癥狀，早期即可侵犯區域淋巴結，病程中易向肺、骨、肝等遠處器官轉移，故預後相對較差。

甲狀腺髓樣癌起源於甲狀腺濾泡旁C細胞，而後者更多見於側葉的中至中上區域，故髓樣癌也多位於甲狀腺中、上極區。但對於較大的髓樣癌，瘤體可佔據整個甲狀腺側葉，此時難以通過瘤體的位置對其性質進行判斷（圖31、32）。儘管髓樣癌是以無包膜、浸潤方式生長為主的惡性腫瘤，但形態規則的瘤體佔55%～67.4%。對於形態規則的髓樣癌，常與濾泡狀腺瘤及濾泡細胞癌混淆，而對於不規則的瘤體，常難以與乳頭狀癌進行鑒別（圖33~36）。散髮型髓樣癌以單側為主，但雙側發病也並非少見，二者之比約7:3（圖37~40），家族遺傳型髓樣癌多為雙側發病，故對於雙側發病的髓樣癌，需要警惕是否為家族遺傳型（圖41~44）。

低回聲是甲狀腺髓樣癌的常見徵象之一，約佔78.3%～97.2%，其發生機制尚不明確。與髓樣癌比較，乳頭狀癌也是以低回聲為主，且後者發病率遠高於前者，說明低回聲在二者的鑒別診斷中價值有限。髓樣癌瘤體組織破壞具有正常儲碘功能的甲狀腺濾泡，從而導致瘤體在CT平掃序列中呈低密度。鈣化是甲狀腺髓樣癌的常見徵象之一，佔52%～77.3%，其中以微鈣化常見（圖37~40）。鈣化也常見於乳頭狀癌中，與髓樣癌比較，二者在鈣化方面無統計學差異，說明鈣化的有無對鑒別乳頭狀癌和髓樣癌無意義。

實性為主或實性是髓樣癌的重要徵象，佔73.8%～100%。因乳頭狀癌，尤其是微小乳頭狀癌很少發生壞死，故無法通過壞死的有無對二者進行鑒別診斷。聲暈在一定程度上反映了結節周圍包膜的結構，髓樣癌多呈浸潤性生長而無包膜，故大部分髓樣癌無聲暈徵象，佔72.2%～95.0%。CDFI檢查中，近80.0%髓樣癌表現為結節內高血供，50.0%為邊緣血供，易與富血供的濾泡狀腺瘤和濾泡細胞癌混淆；CT增強掃描中，瘤體強化顯著，但常低於周圍甲狀腺組織的強化程度，甲狀腺組織與瘤體組織之間的密度差較平掃時縮小，表現為增強後瘤體邊界較平掃時模糊（圖33-40）。

圖31、32 甲狀腺左側葉髓樣癌。圖31 超聲縱切示甲狀腺左側葉橢圓形瘤體，界清，以等回聲為主，瘤體累及整個甲狀腺左側葉；圖32 CT增強矢狀位重建示瘤體累及整個甲狀腺左側葉，呈橢圓形。

圖33~36 甲狀腺右側葉上極髓樣癌。圖33 超聲橫切示甲狀腺右側葉上極不規則低回聲瘤體，前後徑/左右徑＞1.0；圖34 超聲橫切示瘤體呈低回聲，形態不規則，前後徑/左右徑＜1.0；圖35 CT平掃示甲狀腺右側葉上極不規則低密度瘤體，邊界尚清（箭頭）；圖36 CT增強示瘤體強化較明顯，與CT平掃比較，瘤體相對低密度區範圍明顯縮小，邊界模糊（箭頭）

圖37~40 甲狀腺兩側葉髓樣癌（散髮型）。圖37、38 超聲橫切示甲狀腺右側葉和左側葉等、低回聲結節，邊界清晰，形態規則，內見多發簇狀微鈣化（箭）；圖39 CT平掃示兩側葉甲狀腺低密度瘤體，形態規則，右側瘤體內見多發微鈣化，呈散在分布（箭）；圖40 CT增強示兩側瘤體強化較明顯，與CT平掃比較，瘤體邊界變模糊。

圖41~44 多發神經內分泌瘤MEN 2B。35歲男性患者，5年前因雙側嗜鉻細胞瘤進行手術治療，甲狀腺手術證實兩側髓樣癌。圖41 超聲縱切示甲狀腺左側葉中部不規則瘤體，呈極低回聲，前後徑/左右徑＞1.0；圖42 超聲縱切示甲狀腺右側上極不規則瘤體，呈極低回聲，前後徑/左右徑＞1.0；圖43 CT平掃示甲狀腺兩側上極不規則瘤體，邊界清晰，左側瘤體較大；圖44 CT增強示瘤體強化較明顯，與平掃相比，瘤體低密度區範圍縮小，邊界模糊。

專家點評

亞急性甲狀腺炎可分為亞急性肉芽腫性甲狀腺炎和亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎， 臨床上以亞急性肉芽腫性甲狀腺炎多見， 多為病毒感染所致，冬 春季是其發病的高峰。本病好發於20—50歲中青年女性， 男性較少。臨床上常有炎性病變特徵：發燒、上感癥狀、局部腫痛以及血沉加快等等。 其輔助檢查手段主要是超音波和核醫學， 放射科醫師對其認識相對較少。

亞急性甲狀腺炎依病變形態分為局限型、瀰漫型及混合型，為病變發展的不同階段的不同表現，其CT、MR表現也各有特點。局限型病變多表現為腺體內邊界不清的斑片狀影，一般無明顯佔位效應，鄰近氣管、食管等結構一般無明顯受壓移位；累及甲狀腺包膜時可致甲狀腺邊緣模糊，周圍脂肪間隙渾濁，與甲狀腺癌鑒別困難，須結合臨床表現及實驗室檢查。混合型或瀰漫型病變，常可見浸潤過渡征（雙葉病變向峽部浸潤過渡）及甲狀腺島征（病變區域內見團片狀殘留正常甲狀腺組織），部分病變旁可見少許積液徵象，甲狀腺雙側病變多不對稱，強化不均勻。

本病例臨床表現不典型，容易誤診為腫瘤。但仔細分析影像，單側的瀰漫性病變，有向峽部過渡的趨勢；腫塊較大，但佔位效應較輕；淋巴結腫大、鈣化、囊變不明顯。這些特點均提示我們炎性病變的可能性。

點評專家：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 放射科 潘初

參考文獻：

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