JACC綜述：≥80歲心律失常患者的病理生理學、治療和預後

年齡是大多數心律失常發展的獨立危險因素，但高齡患者在臨床試驗中的代表性不足，致使此類患者在心律失常治療中有效性和安全性的關鍵證據不足。J Am Coll Cardiol 發表的一篇綜述總結了衰老與心律失常的病理生理學，並介紹了最常見心律失常年齡特異性管理的現有證據，包括藥物、導管消融術和心臟植入式電子設備。

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圖1 衰老對心律失常的影響：病因、臨床表現和管理

緩慢性心律失常

心血管健康研究表明，心動過緩的發生率隨年齡的增加而增加，在≥80歲的患者中心動過緩的發生率為10%。

1.竇房結功能不全（SND）

SND最常在70-80歲的患者中診斷出來，可導致患者頭暈、暈厥、疲勞，或因「變時性功能不全」而不耐受運動。

2.房室傳導阻滯（AVB）

一度AVB的患病率與年齡和/或傳導系統的病理性病變相關。一度AVB大多為良性，但PR間期延長與房顫、左心室功能不全或心衰，及死亡率增加相關。研究顯示，一度AVB是高齡患者（≥85歲）死亡率的最強預測因子。

二度Ⅰ型AVB患者的傳導系統病變和結構性心臟病較多，其是否為良性尚存爭論。對於癥狀性二度Ⅰ型AVB患者，不考慮年齡，均可進行永久性起搏治療。且老年患者與年輕患者植入起搏器時的評估和適應證均無差異。

3.束支傳導阻滯

束支傳導阻滯的發生率隨年齡增長而增加。雙束支傳導阻滯通常發生在高齡患者中，與晚期AVB、暈厥，甚至心源性猝死（SCD）相關，尤其是在交替性束支傳導阻滯、二度Ⅱ型或晚期二度AVB，或短暫三度AVB的情況下。

現有指南建議，雙束支阻滯或不明原因暈厥的患者、無癥狀的HV間期≥100 ms或心房起搏誘導的非生理性傳導阻滯的患者，植入起搏器。

4.起搏器

SND和AVB是起搏器最常見的適應證，但起搏器治療SND並不能提高生存率。雙腔起搏器（DDDR）可改善老年患者的生活質量和功能狀態，通常作為老年SND治療的首選。對老年患者而言，單腔無導線心內起搏器是一種較好的選擇，尤其是對於有持續性房顫，或心室起搏預期較少的患者。

5.異位起搏

在健康老年人中常發生房性和室性早搏。研究證實，室性早搏高負荷、左心室收縮功能障礙、心衰與死亡率增加相關。

快速性心律失常

1.室上性心動過速（SVT）

目前，≥80歲的房室結折返性心動過速（AVNRT）和房室折返性心動過速（AVRT）患者較少接受心律失常消融治療。β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑通常用於規整的窄QRS波SVT。單獨使用房室結阻滯劑無效、虛弱、患者預期壽命有限，或合併症使導管消融不可選時，可使用抗心律失常藥物（AADs）治療。

2.SVT導管消融術

在房性心動過速患者中，高齡是多源性房性心動過速的預測因素。尚無大型試驗可提高老年房性心動過速患者消融治療時的併發症和成功率信息。

3.房顫

房顫不但可增加卒中和心衰風險，且與體能和認知功能下降、無殘疾生存期縮短及死亡率升高有關。

4.抗凝預防卒中

CHA2DS2-VASc 評分（預測卒中風險）和HAS-BLED評分（預測出血風險）均強調高齡為重要的危險因素。≥80歲的房顫患者血栓栓塞風險和出血風險均增加，應進行個性化的抗凝治療，如表1。

表1老年房顫患者的抗凝治療

與華法林相比，非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（NOACs）的葯代動力學可預測，與其他藥物和食物的相互作用少，不需要常規檢查，或成為老年患者的首選。

在老年患者中，虛弱、跌倒、癡呆症，及腦微出血和腦澱粉樣血管病的患病率增加均可增加出血事件風險。但研究證實，跌倒295次以上時，與跌倒相關的硬膜下血腫風險才可超過抗凝治療的獲益。且無充分證據支持患者在抗凝治療開始前常規篩查腦澱粉樣血管病變。

另外，FDA已批準，在口服抗凝禁忌的房顫患者中，可用左心耳封堵裝置替代口服抗凝治療。

5.心率和節律控制

老年患者往往癥狀較輕，治療初期可採用心率控制策略。Β受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑是最有效的心率控制藥物，且沒有數據證明老年房顫患者的目標心率應與年輕患者不同。

年齡相關的葯代動力學、虛弱和復方藥劑改變可能導致心律失常。胺碘酮不會對左心室功能障礙的患者產生不利影響，更適用於老年患者，且胺碘酮的劑量不必因腎功能不全而調整。

6.導管消融

當AADs不能維持竇性心律時，肺靜脈隔離可用於陣發性癥狀性房顫或持續性房顫患者心律控制。對於因永久性房顫、虛弱或嚴重的合併症而不適合肺靜脈隔離的老年難治性房顫患者，可選用永久性起搏器聯合房室結消融治療房顫。

在一項對藥物治療無效的老年房顫患者的研究中，與房顫消融相比，房室結消融聯合永久起搏器治療，可更好地控制房顫，但它與較高的心力衰竭風險相關。在LVEF<50%的情況下進行房室結消融時，應考慮植入心臟再同步治療（CRT）。

7.心房撲動

≥80歲患者的房撲頻率較＜50歲的患者高100倍，且處理不因年齡變化。峽部依賴性房撲通常進行射頻消融治療。年齡≥75歲是房撲消融後新發房顫的預測因素。

室性心律失常和SCD

研究表明，在院外心臟驟停的八旬患者中，心律而非年齡是決定出院存活率的重要因素。事實上，室性心動過速或室顫患者（≥80歲）在出院時的存活率高於無除顫節律的年輕患者。老年室性心律失常和SCD的病因較年輕患者不同，主要為冠狀動脈疾病和心力衰竭。

1.植入式心臟復律除顫器（ICD）

ICD可有效預防高危患者的心律失常性SCD。目前，ICD在高齡患者中應用的有效性和安全性尚存在較大的爭論。根據《2013 ACC/AHA/HRS使用標準》：對於NYHA II 級或III級的≥80歲患者，可考慮植入除顫器進行治療，但是不建議≥90歲的NYHA I 級患者植入除顫器。

LVEF<30%和腎功能不全是ICD植入術後不良預後的預測因素。LVEF≤20%是八旬患者ICD植入後1年死亡率（38.2%）的最強預測因子。

2.預防心室心律失常複發

儘管ICD在預防SCD方面有效，但ICD治療（放電或抗心動過速起搏），與死亡率增加3-5倍，以及生活質量受損有關。

在隨機試驗的薈萃分析中，AADs和導管消融術均顯著降低室性心動過速複發，但未改善死亡率，且ADDs在減少複發性室顫方面的益處主要由胺碘酮驅動。

3.CRT

在左心室收縮末期容積明顯改善、逆轉心室重構的患者中，CRT有抗心律失常的作用。CRT還可改善老年患者的生活質量、步速和虛弱程度。對於虛弱和多種合併症（包括腎功能不全）的患者，如果患者不需要除顫治療，則CRT起搏器可能較CRT除顫器更好，且在實現癥狀和生活質量的獲益同時，不增加除顫器功能。

此外，老年患者的肝腎功能下降，虛弱、預期壽命有限，以及存在競爭性合併症等，均是老年患者心律失常的治療變得複雜化，其治療要點如表2。

表2 老年患者心律失常管理的主要觀點

醫脈通編譯自：Anne B. Curtis, Roshan Karki, Alexander Hattoum, et al. Arrhythmias in Patients ≥80 Years of Age Pathophysiology, Management, and Outcomes:JACC STATE-OF-THE-ART REVIEW. Journal of the American College of Cardiology. 2018,71(18): 2041-2057.