當心肌梗死碰上心律失常

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在發病時常伴發多種心律失常。同時，心律失常也會增加急性心肌梗死患者的心肌耗氧量，減少心搏出量，降低冠脈灌注，擴大梗死面積，誘發心肌衰竭，影響患者的預後，甚至使患者發生猝死。因此，我們有必要對急性STEMI發生後的各種心律失常進行認識和處理。

不同部位的心肌梗死常產生不同類型的心律失常，前壁心肌梗死時，冠狀動脈左前降支病變而影響束支系統的血供不足，且梗死範圍相對較大，故常引起室性心律失常及室內傳導阻滯；下壁心肌梗死時，因受累右冠狀動脈影響竇房結及房室結的血供不足，而易引起竇性緩慢性心律失常及房室傳導阻滯。

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室性心律失常

1.室性期前收縮

室性期前收縮在心肌梗死後極為常見，常發生於高交感狀態、嚴重心肌缺血、低鉀血症時，應立即給予靜脈β受體阻滯劑或利多卡因及靜脈補鉀治療，以提高心室顫動閾值，避免惡化發展為室性心動過速或心室顫動。同時應給予鎮痛、鎮靜治療以降低交感張力。

2.室性心動過速

在急性心梗期間的發生率為10％~40％，在心梗發生24小時內的室性心動過速多為陣發性，但只有持續性室性心動過速需要處理。室性心動過速的治療多以電復律為主，復律不成功的室顫或無脈搏室速，應繼腎上腺素後使用胺碘酮改善電復律的效果。若室速頻率較慢、血流動力學穩定，可採用藥物復律。

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1.竇性心動過緩

竇性心動過緩在急性心肌梗死後的最初3個小時極為常見，可見於40％的下壁或後壁心肌梗死患者。一般說來，有兩種原因可以導致心肌梗死後竇性心動過緩，一是由於竇房結的急性缺血，二是迷走神經亢進；極慢的竇性心動過緩(＜40次/分)常是室性心律失常發生的預兆。心梗後竇性心動過緩常自行恢復，不需任何治療；若癥狀明顯時，可使用阿托品治療，但常引起反跳性心動過速。如果已使用最大劑量的阿托品(2mg)，心動過緩持續存在，應建立臨時起搏，因為大多可以自行恢復，植入永久起搏器應慎重。

2.竇性心動過速

近30％的急性心梗後患者可出現竇性心動過速，尤其多見於前壁心梗。持續性心動過速常是心力衰竭的早期表現，是預後不良的指標。因為缺血狀態下的左心室容積無明顯變化，心輸出量的增加則主要依靠提高心率來實現；心梗後竇性心動過速還可能與局部或全身兒茶酚胺釋放增多、貧血、血容量增加或減少、低氧血症、心包炎、正性肌力藥物的使用、疼痛及恐懼等因素有關。治療上主要包括監測血流動力學、吸氧、糾正酸鹼平衡紊亂、止痛及抗焦慮等。β-阻滯劑可用於無嚴重左室功能障礙及低血容量的患者。

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前壁心肌梗死和下壁心肌梗死常容易出成屋室傳導阻滯，房室傳導阻滯常由房室結缺血引起。

1.一度房室傳導阻滯

大約有5％~10％的患者會在急性心梗後的某一個時段發生一度房室傳導阻滯，阻滯部位幾乎均在希氏束以上，心梗後發生一度房室傳導阻滯多與藥物因素有關，對預後無不良影響，一般除了停用影響房室傳導藥物外，不需要其它處理。

2.二度房室傳導阻滯

二度I型（文氏）傳導阻滯見於10％左右的急性心梗患者，尤其多見於下壁心梗。主要原因為缺血及迷走反射亢進，傳導阻滯的部位多位於房室結區。在心梗後早期發生的二度I型房室傳導阻滯多在心梗後48~72小時自行恢復，對阿托品敏感，極少數癥狀嚴重的心動過緩需臨時起搏器置入；晚期發生的文氏傳導阻滯與反覆發作的缺血有關，往往對阿托品不敏感。極少數情況下，二度I型房室傳導阻滯可進展為更高度的房室傳導阻滯而需要永久起搏器置入。

3.三度房室傳導阻滯

三度房室傳導阻滯可見於下壁心梗，也可見於前壁心梗。對於下壁心梗的患者，傳導阻滯的部位多位於房室結，逸搏心律多大於40次/分，呈窄QRS波形；而前壁心肌梗死患者，傳導阻滯部位多在房室結以下，逸搏心律多小於40次/分，呈寬QRS波形。

對於下壁心梗伴三度房室傳導阻滯時，如果血流動力學不穩定，則需要植入臨時起搏器，而前壁心肌梗死一旦出現三度房室傳導阻滯就應植入臨時起搏器，不論是否存在血流動力學異常。前壁心梗伴持續性三度房室傳導阻滯時均應行永久性起搏器植入，這類患者梗死面積較大，預後差。在前壁心梗患者伴一過性三度房室傳導阻滯的患者，需進行心內電生理檢查，以明確阻滯部位。下壁心梗伴一過性三度房室傳導阻滯的患者一般不需起搏治療，常可自行恢復。

4.束支傳導阻滯

束支傳導阻滯見於10%~15％的急性心梗患者，可導致高度房室傳導阻滯、充血性心力衰竭、心源性休克、室性心律失常及猝死。因右束支走行細長，右束支傳導阻滯較左束支傳導阻滯多見，新發的束支傳導阻滯多提示梗死相關血管為左前降支。持續性束支傳導阻滯多提示預後不佳。

5.室內傳導阻滯

室內傳導阻滯約3%~5％的急性心梗患者可發生左前分支傳導阻滯，約1%~2％的患者發生左後分支傳導阻滯。若發生左後分支阻滯多提示梗死面積大，死亡率高；而左前分支合併右束支傳導阻滯時，也提示梗死面積大，預後不佳。

對於心律失常患者應儘快開通梗死相關血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩定的心電生理學狀態。同時去除直接導致心律失常的誘因，如低鉀血症、酸鹼平衡紊亂等，並針對心律失常特點和危險程度採用非藥物（電除顫或電復律）和藥物（以靜脈藥物為主）治療，維持電生理和血流動力學穩定。

參考文獻：

1. 陳曉平. 急性ST段抬高型心肌梗死並發心律失常的診療進展.

2. 國家衛生計委合理用藥專家委員會. 中國藥師協會. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南. 中國醫學前沿雜誌. 2016.

本文來源：嘉音