【石漢平】別讓患者在醫院挨餓！建設「無餓醫院」需要這樣做

石漢平

《中國臨床營養網》

專家顧問

主任醫師、博士生導師，美國外科學院院士FACS

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院/北京大學第九臨床學院胃腸外科主任，臨床營養科主任。

北京康愛營養醫學研究院院長。

正文

醫院是營養不良發病率最高的地方之一，患者是營養不良發生率最高的人群，無論發展中國家還是發達國家都是如此，患者營養不良發生率顯著高於社區居民，老年患者、兒童患者及慢病患者尤甚。文獻報告，高達 20%~60% 的患者入院時存在營養不良，30%~80% 的患者住院期間發生顯著的體重丟失[1] ，提示患者住院期間發生了醫源性醫院營養不良（nosocomial malnutrition，NM）或醫院獲得性營養不良 (hospital acquired malnutrition，HAM)，從而進一步加重了原有的疾病相關性營養不良（disease-related malnutrition，DRM）。

營養不良不僅僅增加了併發症、延長了住院時間、降低了治療效果、縮短了生存時間，而且增加了醫療費用、消耗了社會財富。德國、英國每年用於營養不良（足）的直接花費分別 90 億歐元、73 億英鎊，佔全國總醫療費用的 10% [1] 。住院期間的營養治療不僅僅降低併發症、提高生存率，而且顯著縮短住院時間、節約住院費用。國際多中心、多病種、大樣本研究發現，與無營養風險的患者相比，有營養風險的患者死亡率顯著升高（12% vs 1%)、住院時間顯著延長（9 天 vs 6 天）、併發症發生率顯著增多（風險比 3.47） [2] 。口服營養補 充（oral nutritional supplements，ONS） 可 以 節約 12.2%~21.6% 的醫療費用， 縮短 2.3 天（約21%）的住院時間[3, 4] 。

由上可見，營養不良不僅僅是一個醫療問題，也不僅僅是一個經濟問題，而且是一個嚴重的社會問題，更是一個嚴肅的人權問題。無餓醫院（hungry-free hospital，HFH）建設就是要確保患者住院期間吃到衛生、經濟、營養豐富的膳食，減少飢餓及隱性飢餓，有效預防 HAM ；確保患者得到合理的營養治療，有效治療 DRM。「無餓醫院」建設意義重大。我們認為應該從下列幾個方面推進「無餓醫院」建設。

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解決營養科學問題

儘管營養不良是一種與人類俱來的古老疾病，儘管發病如此普遍，後果如此嚴重，但是，營養不良的定義、營養不良的診斷至今沒有一個國際公認的標準[1, 5, 6] 。營養不良的定義和診斷問題是製約營養治療的關鍵科學問題[6] ，也是無餓醫院建設面臨的首要問題。

德國醫學營養學會（the German Society for Nutritional Medicine/Deutsche Gesellschaft für Ern?hrungsmedizin，DEGM）將營養不足（undernutrition）定義為機體能量儲備減少（undernutrition as a reduction in the body』s energystores）；將營養不良（malnutrition）定義為 : ①疾病相關性體重丟失，或②蛋白質缺乏，或③某種特定必需營養素缺乏[1] 。

2015 年 ESPEN 提 出 了 營 養 紊 亂（nutrition disorder）的概念，將營養紊亂分為營養不良（malnutrition）、微量營養素異常（micronutrients abnormalities）及營養過剩（overnutrition）。實際上是將微量營養素不足從以前的營養不良內涵中剝離出來，並將營養不良分為飢餓相關性低體重（starvation-related underweight）、惡液質 / 疾病相關性營養不良（cachexia/disease-related malnutrition）、肌肉減少症（sarcopenia）及虛弱症（frailty）4 類[7] 。2018 全球營養不良長官人倡議（Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM）將營養不良定義為非自主性體重丟失、體質指數（body mass index，BMI）低及肌肉量減少[8] ，導致營養不良的原因有攝入減少、疾病及老化[6, 8] 。

由於巨集量營養素不足與微量營養素不足的表現、診斷完全不同，而且很多微量營養素不足已經有專門的疾病診斷名稱，如壞血病、夜盲症、低鈉血症、低血鈣，所以筆者認同 ESPEN 將微量營養素異常從傳統的營養不良定義中剝離出來，將營養不良重新定義為能量及巨集量營養素攝入不足、吸收或利用障礙導致的一種狀態。綜合 DEGM 和 ESPEN 的定義，從方便診斷的角度出發，我們建議將營養不良定義為各種原因導致的非自主性體重丟失、能量儲備減少及蛋白質缺乏，即蛋白質 - 能量營養不良（protein-energy malnutrition，PEM）。

1.2統一營養不良診斷

正是由於傳統意義上的營養不良內涵包羅萬象，營養不良定義的複雜性及不確定性，導致了營養不良診斷方法的複雜性及不確定性，導致了不同方法之間的異質性。在將營養不良定義為各種原因導致的體重丟失、和（或）能量儲備減少、和（或）蛋白質缺乏之後，營養不良的診斷將變得更簡單、易行。體重主要考核參數用 BMI 或部門時間內的體重丟失量及變化率，能量儲備主要考核參數用脂肪量（fat mass），蛋白質主要考核參數用肌肉量（muscle mass）。體重的測量是臨床常規，將 6 個月內體重丟失＞ 5%、6 個月以上體重丟失＞ 10% 或 BMI ＜ 18.5（＜ 70 歲）或＜ 20（＞70 歲）定義為營養不良[8]；脂肪量及肌肉量的檢測有多種方法如上臂、小腿圍度及肱三頭肌皮褶厚度測量、生物電阻抗（bioelectrical impedance analysis，BIA）及影像學檢查如 CT、雙能 X 線吸收測量法（dualenergy X-ray absorptiometry，DEXA）、超聲，將脂肪量、肌肉量低於正常值或進行性減少定義為營養不良。

規範臨床營養診療

規範營養診斷、營養治療、療效評價與護理全流程，切實落實營養一線治療理念。

2.1落實二元診斷

落實二元診斷，即原發病診斷 + 營養診斷。住院患者的入院診斷應該常規包括營養診斷，營養診斷依照三級診斷原則實施，通過一級診斷（營養篩查）發現風險，通過二級診斷（營養評估）發現營養不良並判斷營養不良嚴重程度，通過三級診斷（綜合評價）分析營養不良的原因、類型以及營養不良給機體帶來的後果[9, 10] 。

攝食情況調查包括食慾、攝食量及食物性狀，是營養狀況評價的核心參數，傳統的方法非常複雜，也不能量化，均要求專業人員實施，不適用於臨床工作中評價營養療效。通過簡化方法將複雜問題簡單化、將模糊問題數字化，我們發明了食慾刻度尺、攝食量刻度尺及攝食量變化鏡像階梯[11] 。「0」為最差，「10」為最好，其它介於 0 和 10 之間，讓患者根據自己的情況選擇數字，見圖 1、2、3。

食物性狀、種類及攝食量常用膳食調查方法。為方便使用，我們 將食物分為①流食、②半流食、③軟食、④普食，並分別賦值 1、2、3、4 分，經過估算其對應的能量為 ：1分＜ 300kcal，2分300~600kcal，3分600~900kcal，4分900~1,200kcal [12] 。臨床觀察發現，上述簡化的方法非常有助於臨床營養調查及患者自我評價。

營養不良的規範治療應該遵循五階梯治療原則 ：首先選擇營養教育，然後依次向上晉級選擇口服營養補充（oral nutritional supplements，ONS）、完全腸內營養（管飼），最後選部分或補充性腸外營養、全腸外營養（total parenteral nutrition，TPN） [13, 14] 。當下一階梯不能滿足 60% 目標能量需求 3~5 天時，應該選擇上一階梯[13, 14] ，見圖 4。

營養治療是一種整體治療，其作用涉及生理、心理、行為、功能與結構等多個方面，因此其療效也需要整體評價[10] 。應該動態監測營養治療前、營養治療過程中及治療後的上述相關參數變化情況，根據結果調整治療方案。考慮到營養治療的臨床療效出現較慢，建議以 4 周為一個療程。由於不同參數對治療發生反應的時間不一致，根據反應時間長短將營養相關參數分為 3 類[15]：①快速反應參數 ：如實驗室檢查、攝食量、體能等，每 1~2 周檢測 1 次 ；②中速反應參數：如人體學測量（體重、小腿圍）、人體成分分析、影像學檢查、腫瘤病灶體積、腫瘤代謝活性、生活品質及心理變化，每 4~12 周複查一次 ；③慢速反應參數 ：生存時間，每年評估一次。

改善醫療與護理行政管理

基於政策的管理是最好、最高效的管理，改善行政管理是建設無餓醫院的重要推手，把向管理要效益轉變為向管理要營養、要健康。

營 養 支 持 小 組（nutrition support team，NST）的人員組成、工作分工及運行機制國際上已經有非常成熟的經驗[16] ，其作用也得到眾多研究證實。Cong MH 等[17]報告 NST 有助於維護食管癌同步放化療患者的營養狀況，降低治療不良反應，提高治療的依從性和完成率。Hvas CL 等[18]報告 NST提高了臨床腸內、腸外營養的使用率，提高了腸外營養的安全性、降低了營養相關併發症。遺憾的是我國目前三級甲等醫院 NST 不足 5%。

治療干擾是住院患者攝入不足的一個重要原因。診療（如腸鏡、手術、肝膽 B 超等）性禁食、腸道準備都嚴重影響患者攝入，應該盡量縮短禁食時間，儘可能將需要禁食及腸道準備的診療活動安排在上午，診療結束後儘快恢復飲食。靜脈點滴應該儘可能減少，以減少點滴對食慾的抑製作用。抑製食慾、影響胃腸道功能的藥物盡量不在餐前服用。早、中、晚飯時間不安排診療活動及操作，以保障就餐時間及就餐環境。

將營養診療納入疾病尤其是惡性腫瘤等主要慢病及手術患者的診療路徑，並規範其臨床營養診療流程，見圖 5。

按照原國家衛生部營養師∶病床數 1∶（150~200）的要求配備營養師，按照臨床骨乾學科的要求與標準建設、考核臨床營養科，在人、財、物、地等多方面予以充分保障。鼓勵臨床醫師轉崗營養科，大力培養臨床營養醫師。鼓勵有條件的醫院設立臨床營養科病房或臨床營養治療病房（clinical nutrition care unit，NCU） [6] 。

強化後勤保障

無餓醫院建設離不開高效的後勤保障，根據無餓醫院的要求改革、建設醫院後勤保障體系。

國際上只有威爾士、蘇格蘭、維多利亞、新南威爾士、紐約等少數地區有統一的醫院膳食標準，我國尚沒有統一的醫院膳食標準。美國、英國的研究比較了醫院、監獄的膳食，發現醫院膳食的能量、蛋白質及多種營養素供給不如監獄[19] 。加拿大的一項調查分析了 3 家大型醫院 84 份醫院食譜，發現食譜的能量為 1,281~3,007kcal、蛋白質為 49~159g[0.9~1.1g/(kg·d)]，45% 的食譜能量低於 1,600kcal ；與膳食參考攝入量（dietary reference intakes，DRI) 相比，0、7%、57% 及 100% 的普通食譜中的纖維、鈣、維生素Ｃ、鐵符合要求 ；與加拿大膳食指南（Canada』s food guide，CFG）相比，35% 食譜中的蔬菜、水果、牛奶及替代品符合要求，11% 食譜中的穀物製品符合要求，8% 食譜中的肉類及替代品符合要求[20] 。說明建設醫院標準化膳食以及加強醫院膳食監管的重要性。為此，紐約市發布了醫院健康膳食倡議（the healthy hospital food initiative，HHFI），並制定了紐約市醫院健康膳食的 20 條要求[21] ，該做法值得借鑒。

加強食品從種子到患者口中食物的全流程監管，強化生產、加工、銷售全流程的標準化操作，加強廚師水準培訓與隊伍建設，提高食品加工、製作工藝與衛生水準。減少高糖飲料、碳酸飲料、不健康食品在醫院的銷售[22] 。

提高膳食供應頻次、增加膳食種類與風味、延長供應時間，改善就餐環境，提供膳食幫助。根據營養時相學要求，為營養不良的患者提供加餐、夜宵服務。增設營養食品自動售貨機及專賣部，提供即食補充食品（ready-to-use supplementary food，RUSF）及即食治療食品（ready-to-use therapeutic food，RUTF）。研究發現 RUSF 及 RUTF 在治療多種原因導致的急性或慢性營養不良上有確切的效果，受到兒童、成年及老年患者的廣泛歡迎[23, 24] 。在 RUSF 中補充或強化某些營養素如 DHA、EPA、精氨酸，可以成為 RUTF，不僅僅可以有效治療營養不良，還可以發揮疾病治療作用[25, 26] 。

成立營養指導委員會（nutrition steering committee，NSC），人員包括院長、職業經理、衛生專業人員及餐飲工作人員。NSC 的主要作用是為臨床營養的機構、流程及管理制定標準，同時監管營養服務（nutritional care）及營養事件（nutritional incidents） [6] 。

小 結

住院患者的飢餓或攝入不足是多種原因造成的，包括疾病本身、治療乾預、經濟負擔、營養誤區、醫院膳食等 ；住院患者營養不良沒有得到應有的重視也是多種原因造成的，包括醫務人員的重視程度、營養不良診斷工具、營養治療的便利性及可獲得性、醫療支付體系等。所以，無餓醫院建設是一個系統工程，包括提高對營養不良危害性的認識、研發更加便利的營養不良診斷工具、強化入院二元診斷，提高營養不良診斷率、建立 NST 及 NSC 團隊、暢通營養診治收費體系、提供 RUSF/RUTF、優化檢查和治療時間、建立無餓醫院考評體系、持續品質改進等。醫院行政管理、臨床醫護、後勤保障、患者及家屬一體化參與「無餓醫院」建設，在全社會開展無餓醫院文化宣傳，努力為患者提供一個無餓、舒適的就醫環境。

參考文獻：（略）