重磅！生酮飲食治療兒科癲癇性腦病中國專家共識

2019北京兒科神經病學國際論壇於4月13-14日在北京圓滿舉行，本次大會重點關注癲癇的非藥物治療、神經肌肉病、運動障礙性疾病、腦性癱瘓等學術內容，並進行專題講座、病例討論等學術活動。

會議吸引了相關領域的兒科專家、神經科專家近千人參與，為我國兒科神經病學提供了一個高端學術交流平台。

會議特邀國際最著名的生酮飲食療法專家Eric H Kossoff教授，日本神經病學會主席東京大學神經病學教授Tatsushi Toda、加拿大McGill University醫學中心兒科主任Michael Shevell教授、荷蘭Radboud University醫學中心主任Michael Willemsen教授等國際著名兒科神經病學各領域專家以及國內兒科神經病學領域眾多著名專家進行專題講座。

會議學術日程

聚焦生酮飲食共識

在本次論壇上，生酮飲食療法成為大會的亮點和討論的焦點。來自北京大學第一醫院的薑玉武教授分享了生酮飲食治療癲癇領域的共識。

據薑玉武教授介紹，目前仍有約30%癲癇患者為藥物難治性，其中癲癇性腦病可發生於任何年齡，但以腦發育期為主，從新生兒期到兒童期均可發生。

生酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物和適量蛋白質的飲食。經典生酮飲食從1921年開始應用，對於藥物難治性癲癇是一種有效的治療方法。目前需要關於生酮飲食應用的指南及共識，於是薑玉武教授從以下幾方面講解本共識關注的臨床問題。

1

哪些癲癇性腦病患兒建議生酮治療？哪些不建議？

薑玉武教授指出，臨床診斷為癲癇性腦病的患兒，應進行病因學檢查。在排除不適合生酮飲食治療的禁忌症或存在針對病因的其他更有效治療措施後，通常在兩種或兩種抗癲癇藥物治療失敗後可以考慮生酮治療；具體應該與家長充分溝通，根據家長意見決定。

早期可以進行生酮飲食治療的有：嬰兒痙攣症、Dravet綜合征、Doose綜合征、大田原綜合征。

可建議生酮飲食治療的疾病有：早期肌陣攣腦病、LGS綜合征、嬰兒癲癇伴遊走性局灶性發作、Landau-Kleffner綜合征、癲癇性腦病伴睡眠中持續棘慢波、以及部分明確致病基因的癲癇腦病，如CDKL5、STXBP1及KCNQ2等相關腦病。

薑玉武教授指出，決定是否進行生酮飲食治療，需排除以下的禁忌症。

絕對禁忌症

肉鹼缺乏症（原發性）

肉鹼棕櫚醯基轉移酶(CPT)I和II缺乏症

肉鹼移位酶缺乏症

β-氧化缺陷

中鏈醯基脫氫酶缺乏症(MCAD)

長鏈醯基脫氫酶缺乏症(LCAD)

短鏈醯基脫氫酶缺乏症(SCAD)

長鏈3 -羥醯輔酶A缺乏症

中鏈3 -羥醯輔酶A缺乏症

丙酮酸羧化酶缺乏症

卟啉病

相對禁忌症

不能維持充足營養的患者

通過神經影像和視頻腦電圖檢查確定的手術病灶

父母或監護者不配合

丙泊酚聯合使用（丙泊酚輸注綜合征風險可能較高）

2

生酮飲食治療不同類型的兒童癲癇性腦病的有效性如何？

薑玉武教授從目前報導的研究進行闡述：

在嬰兒痙攣症上，共檢索到4891篇文獻，納入41篇標準文獻。目前尚缺乏生酮飲食治療嬰兒痙攣症的高級別臨床研究，生酮飲食對嬰兒痙攣症可能有效，總體有效率高達64.4%。

在LGS綜合征上，納入14篇符合文獻，共310名患兒。目前關於生酮飲食治療LGS綜合征的高級別臨床研究欠缺，總體有效率為64.7%。但是根據目前的證據，療效尚不明確。

在Dravet綜合征上，納入10篇符合條件的文獻，共169名患兒。目前關於關於生酮飲食治療Dravet綜合征也缺乏高級別臨床研究，總體有效率為65%。由於文獻的級別不夠好，目前是推薦級別是U級。

在Doose綜合征上，納入10篇符合條件的文獻，共173名患兒。目前關於生酮飲食治療Doose綜合征也缺乏高級別臨床研究，但總體有效率較高為78%。

3

兒科癲癇性腦病患兒可進行生酮飲食治療的年齡範圍？

薑玉武教授總結指出，縱觀國內外研究，生酮飲食的研究報導總量是挺大的。現在越來越多的研究認為嬰幼兒是啟動生酮飲食的理想年齡。生酮年齡越小，效果越好，生酮飲食更容易接受。還有生後2.5周的新生兒成功進行生酮治療的報導。

生酮飲食總體上是安全有效的，但關於生酮飲食對發育的長期影響仍需許多研究來證實。

4

生酮飲食治療前需要準備哪些工作？

薑玉武教授指出，生酮治療前需要對患兒進行全面的評估，包括營養評估、完成必要檢查項目和選做檢查項目等。

需與患兒家庭良好溝通，幫助達到生酮治療的良好依從性和最佳效果，並避免嚴重不良反應的出現。

5

生酮治療中各環節的注意事項？

啟動治療時推薦低齡癲癇性腦病兒童採用住院啟動生酮飲食。啟動需多學科團隊評估與宣教，同時指導家長學會血酮與血糖的檢測等。一般採用非禁食啟動，啟動生酮比例通常為2:1或3:1，緊急情況時也可採用禁食啟動。

生酮維持期逐漸調整患兒飲食比例，原則上以癲癇控制及儘可能的最佳生活質量為目標進行個體化的比例調整。

在終止生酮飲食上，薑玉武教授指出生酮有效的患兒至少應堅持生酮飲食2年。特殊癲癇性腦病如嬰兒痙攣症國際上推薦療程6-10個月，但根據我們自己的經驗，一般也要堅持2年以上。

生酮無效應為治療3-6個仍無效者。出現嚴重不良反應時應及時處理或終止飲食。對於飲食不耐受者不作為絕對終止使用飲食的指征，可以選擇MAD飲食或LGIT飲食來代替。

6

生酮期間是否需要調整口服抗癲癇藥物？

關於調整抗癲癇藥物，薑玉武教授指出目前極少證據表明生酮飲食和抗癲癇藥物兩者之間存在藥效動力學的相互作用，生酮飲食治療並不影響常用抗癲癇藥物的葯代動力學。

一般來說，並不推薦在開始生酮治療時調整抗癲癇藥物，但是需注意盡量選用不含碳水化合物的藥物以免影響血酮水準。

在減停抗癲癇藥物上，一般來說，生酮治療完全不發作一個月後可以開始嘗試逐漸減少抗癲癇藥物的種類。生酮治療有效的病例也可酌情減少抗癲癇藥物的種類。

癲癇發作完全控制並不是減停抗癲癇藥物的必要條件，但減停苯巴比妥和本二氮卓類藥物時需謹慎。

7

生酮後至少需要觀察多久判斷療效？

薑玉武教授指出，生酮飲食療效判斷時間既有個體化特點，又與癲癇性腦病的種類有關。推薦合適比例的生酮飲食治療至少3個月進行療效判斷，但有些孩子可能一個月內就有效。

共識總結

最後，薑玉武教授就本共識的基本內容進行總結和展望。其指出根據大規模文獻的複習以及專家們的討論，生酮飲食在癲癇性腦病的運用是有充分文獻支持的，有效性是得到肯定的。

但對於不同癲癇綜合征類型、不同病因導致的癲癇性腦病尚缺乏高級別的臨床研究，推薦級別是不一樣的。目前嬰兒痙攣症的生酮治療是可以推薦的。目前，適合生酮飲食治療的疾病種類也在增加，期待未來開展多中心前瞻性對照研究來解答上述問題。