甲狀腺4A和4B結節的手術抉擇

甲狀腺超音波技術發展日新月異，從20年前的「雞肋」輔助檢查，到目前術前無創檢查裡的定性依據，無不說明其重要性。但在實際臨床工作中，筆者所接診的甲狀腺結節病人，很多帶來的外院初診超音波報告中，並沒有納入評定結節的超聲分級系統，結論模凌兩可，常需要重新做超音波進行分級，以決定下一步的治療--手術或者隨訪觀察。

今天要提的內容主要是針對4A和4B結節，結合本人的經驗，談談個人觀點。

每年某個部門體檢結束，就有很多結伴而來就診的，其中關於4A結節這一項，聽了我的建議以後，不少人會問「我們都是4A，為啥醫生你叫我不急著開刀，卻讓她(他)考慮手術?」

在回答這個問題之前，我們有必要了解一下甲狀腺結節分級的依據，主要通過這幾點：有無鈣化，特別是細小鈣化常見於癌腫，粗大鈣化反而良性率高，但良性病變的纖維化常常在回聲中類同鈣化，對超聲醫生的判斷有很大乾擾;形態，癌腫的縱橫徑失調或者不規則，良性病變的包膜大多光滑完整;結節的血供是否豐富，甲狀腺腫血供肯定弱於癌腫，但良性的腺瘤也可以有豐富的血運。以上的因素需要綜合考慮，超聲醫生才可以給出傾向良惡性的分級診斷。

需要說明的是，儘管這些都屬於一個團隊「同質化」診斷水準的要求，但個人經驗也是非常重要的。對一個超音波醫生水準的信任，來源於多年的術前診斷和術後病理結果相互印證的吻合率。其診斷結果是否靠譜，就看吻合率是否高於正常水準。所以，我對這類情況作評論的時候，都是說「有經驗的超聲醫生，診斷正確率可以達到95%甚至更高。」我身邊就有幾位這樣的牛人，2毫米左右的結節能直接打4B，雖然很多這樣的患者，由於結節過小，我會勸他們隨訪觀察，但總有恐癌恐到影響正常生活的，行，那就手術吧，結果病理結果就是癌，如果不是宣教到位，可能還要被病人教育幾句「醫生你看，你讓我先觀察不急著開，結果真的就是不好的，差點耽擱我的病情」。

回到4A結節的問題，一般建議1厘米以上可以手術，有些專家也建議放寬到0.8厘米，經過這樣篩選再手術有這麼幾種結果：1 甲狀腺乳頭狀癌，這時候比例可以達到40～50%，而不是「海選」時候的5～20% 2 甲狀腺腺瘤，由於血供豐富，很多時候也被4A了，因為腺瘤有10%的惡變率，20%可以繼發甲亢，所以手術也是必要 3 伴有纖維化和鈣化的結節性甲狀腺腫，這種類型如果沒有纖維化和鈣化的干擾，完全可以歸到3類結節，在腫塊沒有壓迫癥狀或者影響外觀的情況下可以不手術，就目前的超聲診斷技術，還不能完全在術前做有限剔除，也算一個局限性。

至於小於0.8厘米的4A，和0.5厘米以下的4B結節，我建議定期隨訪觀察，畢竟這個懶癌，會給我們充裕的時間觀察它的變化。我給病人宣教的時候，喜歡把癌比做老虎，把良性病變比做貓，小虎崽和小貓崽，都有一個成長時間，在專業人士的指導下進行隨訪，是安全也是負責任的做法。對微小結節不加分析一律手術，是「左傾」，把甲狀腺乳頭狀癌妖魔化了，而把甲狀腺結節完全不當一回事，又是「右傾」，從一個極端走向另一個極端。我有一個病人就是這樣，0.6厘米的4A結節，觀察幾年後發展到1厘米的4B，在穿刺診斷也是乳頭狀癌的情況下，又生生「隨訪」了兩年，我接診的時候腫塊已經2.6厘米，手術中發現患側頸前肌群已經被侵犯，只能做甲狀腺全切並切除受累肌群。

最後需要說明的是，甲狀腺癌的分布有明顯的地域性，沿海城市的甲狀腺癌絕大多數屬於乳頭狀癌，前面探討的也是指這類癌腫，對惡性程度遠遠高於它的濾泡狀癌，髓樣癌，未分化癌，需要另行歸類處理。

文：浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院葉靜

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