一例胰管擴張患者的曲折經歷，看得驚心動魄！

三進三出醫院大門，這個病這麼複雜？

作者丨黃永輝 姚煒 常虹

張耀鵬 閆秀娥 王迎春 李柯

來源丨醫學界消化肝病頻道

1

第一次入院

這是一個中年女性患者，54歲。主因「上腹痛5個月，發現胰管擴張1月」入住我院消化科，患者腹痛為上腹隱痛，無發熱、黃疸，腹部超音波、MRCP及腹部CT提示「胰管擴張，達1.1cm，內似見略高密度，胰管內分泌粘液的乳頭狀瘤（IPMT）？」。患者的肝功能，澱粉酶以及腫瘤標誌物都是正常的。

胰管全程明顯擴張

對於這種胰管全程擴張一直達到乳頭的患者，我們術前考慮她可能是IPMT，或者是乳頭附近的病變比如腫瘤或者是胰管型SOD（sphincter of Oddi disfunction），但這些診斷必須依靠ERCP技術才能進一步明確。

在ERCP的過程中首先患者的內鏡下乳頭像是正常的，沒有看到乳頭開口擴張，充滿粘液栓的「魚眼」樣改變，取石網籃反覆拖拉也未見黏液流出。因此IPMT的可能不大，也沒有看到壺腹周圍腫瘤的表現。

患者ERCP的乳頭外觀和造影表現

2

明確診斷，術後康復出院

那麼怎麼進一步明確診斷呢？北京大學第三醫院消化內科黃永輝教授發明了一種用圈套器結合普通超細胃鏡進行直接膽道鏡或胰管鏡檢查的技術。也就是利用圈套器套在超細胃鏡的彎曲部，內鏡頭端到達十二指腸降部的時候，圈套器回拉輔助內鏡進入膽道或胰管進行觀察。

利用圈套器結合超細胃鏡進行

直接膽道鏡或胰管鏡的技術

這個患者胰管很寬，我們考慮也可以接受胰管鏡檢查，於是使用氣囊擴張乳頭之後我們利用圈套器和超細胃鏡試圖進行直接胰管鏡檢查。

氣囊擴張後試圖行胰管鏡檢查

胰管開口的結節

經過擴張後超細胃鏡反覆嘗試無法進入胰管，但是在胰管開口似有一結節樣隆起，略發白，質地較硬，活檢取了5塊。很幸運取到了病理，術後的病理提示是胰腺神經內分泌腫瘤。

內鏡病理

神經內分泌腫瘤的診斷明確之後患者轉到外科接受了whipple手術，術後病理如下。

術後病理

診斷明確了，手術也做了，術後患者也恢復良好，出院了。故事到此就應該結束了。然而，新的故事又發生了……

3

病情反覆，二次入院

出院後患者因間斷左上腹痛就診於我院急診，查血澱粉酶輕度升高。給予禁食水，抑酸，補液，抑製胰酶分泌等治療後患者癥狀可以緩解。

術後2年複查CT、MRCP再次發現胰管較前擴張，殘端胰腺旁結節，較前增大，約1.5cm。難道是複發了？

胰管增寬和胰腺殘端旁結節

這一次我們又對患者進行了ERCP檢查，大家都知道whipple術後的ERCP是有著極高難度的操作，我們使用普通結腸鏡進行了這一操作。術中所見：前視鏡經輸入袢至盲端，距盲端10cm可見膽腸吻合口，噴灑造影劑見膽管逆行顯影，未見異常。三腔切開刀帶導絲反覆於盲端試圖行胰腸吻合口插管，未能成功，在胰腸吻合口取活檢後退鏡。考慮不除外腫瘤複發致胰管阻塞可能。

膽腸吻合口

在膽腸吻合口噴灑造影劑

4

兩次嘗試EUS-PD，患者好轉出院

下一步怎麼辦？我們想到了最新的EUS-PD（EUS pancreatic drainage）技術，於是進行了EUS-PD嘗試。超聲內鏡於胃體後壁探及胰體尾部胰管增寬，0.67cm，超聲引導下用19G穿刺針穿入胰管，造影劑不能進入腸腔，放置導絲後導絲在胰體部成袢，反覆調整導絲位置不滿意，過程中導絲脫出。多個位置嘗試未成功，於是退鏡停止操作。

超聲內鏡下經胃穿刺胰管，導絲在胰管內盤曲

無法經胰腸吻合口進入腸腔

患者的吻合口活檢病理、外院PET-CT及Ga68-生長抑素受體代謝顯像均提示無腫瘤複發證據，遂繼續觀察。後複查腹部CT、MRI均提示殘留胰腺胰管擴張較前進展，胰腺萎縮較前明顯。

胰腺萎縮和胰管擴張進一步發展

怎麼辦？外科手術嗎？普外科考慮腫瘤複發可能性不大，胰管擴張為Whipple術後胰腸吻合口炎症狹窄所致，外科手術難度高，風險大，建議消化科再次嘗試EUS-PD。但是常規的ERCP路徑和EUS-PD我們已經都嘗試過了，怎麼辦呢？

在這種情況下老大勇敢地說：「我們再試一次EUS-PD！」這一次我們做了充分的準備，如果導絲無法進入腸腔就準備直接經胃壁放置支架進行引流。

於是，我們再次行EUS-PD，超聲內鏡於胃底後壁探及胰體尾部胰管明顯增寬，最寬處達2.4cm，造影劑不能進入腸腔，放置導絲於胰管內。使用針刀行穿刺點切開，7Fr擴張探條擴張，沿導絲置入7Fr*10cm膽道塑料支架，胰液引流通暢。手術非常成功，唯一沒有預料到的是胰腺的組織非常的堅韌，雖然經過了探條的擴張，但是塑料支架仍然很難穿過胰腺組織進入胰管。

超聲內鏡顯示超寬的胰管

超聲內鏡下穿刺胰管

探條行穿刺道擴張

經胃壁置入塑料支架進行引流

胰管內造影劑完全引流乾淨

患者術後未訴腹痛、噁心、嘔吐等不適。生命體征平穩，心肺腹無明顯異常。血澱粉酶、血脂肪酶不高，複查影像學提示胃-胰管支架無移位，擴張的胰管也明顯回縮了。

患者避免了手術，高高興興地出院了，出院後一般情況良好，未訴腹痛等不適。故事到這裡似乎又應該結束了，但是並沒有……

5

三次入院，迎來勝利的曙光

CT提示支架已經脫落，胰管增寬明顯減輕

一方面支架已經脫落，但是竇道還沒癒合。如果保守觀察，後不會發生胰腺感染或者是胰瘺？另一方面胰管已經明顯回縮，如果再次行EUS-PD會有很高的難度。怎麼辦呢？在這種情況下，黃主任很有擔當，他決定再嘗試一次內鏡下治療。

很幸運的是在殘胃內找見原穿刺點後，發現雖然支架已脫落，但是竇道還沒有閉合，使用三腔切開刀帶導絲經穿刺點胰管插管成功，反覆調整位置後導絲居然很順利的經胰腸吻合口順利進入小腸內！（原因是擴張的胰管回縮後導絲更容易經胰管進入腸腔）。擴張胰腸吻合口後，沿導絲在DSA下置入5Fr*11cm胰管塑料支架，一端位於胃內，一端位於胰腸吻合處小腸內，行雙向引流。

經原穿刺道胰管插管成功，導絲經胰腸吻合口

進入腸腔，放置支架行環狀引流

最終患者得到了最好的治療，這種一端在胃內一端在腸腔的「環狀」引流（Ring drainage見下圖），引流的效果好而且支架的位置非常穩固，脫落的風險大大降低。因為支架已經穿過了胰腸吻合口，以後也可以很容易的經過常規ERCP途徑，更換為經胰腸吻合口引流的支架。這個患者的治療也終於看到了勝利的曙光。

文獻中報導的whipple術後胰腸吻合口

狹窄的「環形（Ring drainage）」引流

順便說一句，這個患者非常的配合，雖然整個治療過程中經歷了3次EUS-PD，2次ERCP，多次住院，但從來沒有抱怨過，她相信醫生一切都是為了患者的利益在努力著。在這種情況下黃主任也才能有勇氣和擔當在前次EUS-PD失敗的情況下再次嘗試。