何時該做超聲胃鏡？

門診：醫生和病員的一段對白

病友

醫生，我胃不舒服，聽說超聲胃鏡好，我要做超聲胃鏡。

你知道什麼是超聲胃鏡嗎？知道為什麼要做超聲胃鏡嗎？

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病友

不知道，朋友說要查胃鏡就一步到位查超聲胃鏡。

哦，我現在就給你科普一下何時候該做超聲內鏡。

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超聲內鏡的由來

電子胃腸鏡已廣泛應用於臨床，但是胃腸鏡只能看到胃腸道的裡面，要是能將B型超聲波與胃腸鏡組合起來，能看到胃腸道的外面該多好，只有想不到沒有做不到，美國的DiMagno等醫生和研發團隊早在1980年報告了將超聲和內鏡組合在一起進行狗的十二指腸檢查並於兩年後成功地用於人體的檢查。隨後在1986年日本奧林巴斯公司研發的第一台超聲內鏡上市，經過三十多年的發展，超聲內鏡技術不斷改進和新技術的引用，更加小型舒適化、電子智能化，現已成為消化系統某些疾病檢查和治療不可替代的工具。我國較早引進了超聲內鏡並迅速普及，國內超聲內鏡專家對超聲內鏡發展和改進的做出了貢獻，掌握的超聲內鏡診斷技術水準和拓展的超聲內鏡治療應用範圍，令世界同行稱讚。

超聲內鏡與一般內鏡和體外超音波的異同

（1）超聲內鏡與一般內鏡相同之處：術前準備、禁忌證、基本操作過程、術後併發症和內鏡的消毒處理過程等都與一般胃鏡、腸鏡大致相同。超聲內鏡像普通胃腸鏡一樣，能直接看到食管、胃、腸等管腔內壁黏膜的形態變化。

（2）超聲內鏡與一般內鏡不同之處：超聲內鏡能像超音波一樣，通過超聲波的反射影像，能看到消化道管腔壁的層次，能看到胰腺、肝臟、膽囊、膀胱、子宮等管壁外鄰近器官和結構，還能在超聲引導穿刺，進行細胞病理檢查、注射藥物、置管引流、支架置入改道等治療。

（3）超聲內鏡與體外超音波不同之處：由於超聲探頭更靠近病變，減少了體外超音波的腹壁透聲衰減和胃腸腔內氣體干擾，超聲內鏡超聲頻率越高，可視範圍的影像越清晰，但探測距離也越短，超出可視範圍時需要體外超音波、CT和磁共振檢查補充診斷。

不同情況選用不同的超聲內鏡

（1）根據檢查部位進行選擇，通過口腔插入到食管、胃和十二指腸進行診治的超聲內鏡叫超聲胃十二指腸鏡；通過肛門插入到結腸內診治的超聲內鏡稱為超聲腸鏡。較細導管式微探頭可以通過內鏡管道進行檢查，稱為微探頭超聲內鏡，能夠插入到膽胰管內觀察，稱為腔內超聲（IDUS）。

（2）環掃型超聲內鏡的超聲探頭位於內鏡的頭端，管徑要比一般內鏡要粗一些，超聲的頻率較低（5-10MHz），檢查深度約4~8cm，影像分辯率約0.4~0.8mm，顯示360°的環形影像，形如CT的影像容易被讀懂，醫生定位操作相對容易，能很好顯示食管胃十二指腸壁內和壁外鄰近器官的形態結構，帶有多普勒血管檢查功能，主要用於可視範圍病變的診斷，不用於穿刺治療。

（3）線陣型超聲內鏡的超聲探頭也位於內鏡和頭端，超聲頻率和檢查深度分辯率與環掃型相似，顯示210~270°的扇型影像，形如超音波的圖片，操作尋找病變比環掃型相對較難，需要醫生熟練掌握解剖知識和定位操作技巧，帶有多普勒血管檢查功能，除用於診斷，主要用於超聲引導下進行穿刺，基於穿刺後進行的介入治療，改變許多消疾病的診療模式，微創手術替代了原先的外科手術。

（4）微探頭超聲內鏡的超聲波通過直徑2.0~2.9mm的導管經內鏡原有的活檢管道插入到腔內進行觀察，應用方便，當胃鏡或腸鏡檢查發現病灶後可立即插入微探頭超聲進行檢查。採用高頻超聲探頭（12~30MHz），影像呈環周形較為清晰，分辯率0.2mm，探測深度約1-2cm，適合消化道淺表病變的診斷。不用於檢查血管和介入治療。

不推薦首先用超聲內鏡檢查消化道病變

（1）一般胃鏡、腸鏡已在各級醫院廣泛普及使用，操作方便、收費較低，國情決定了我國消化道疾病需要做胃腸鏡檢查的患者多，需要進一步超聲檢查的相對較少。

（2）一般內鏡發現腔內病變或腹部超音波和CT檢查發現與消化道鄰近器官病變，需要了解病變的內部結構、深度、毗鄰關係時，再用超聲內鏡檢查進一步診斷，符合醫學診斷和倫理原則。

（3）除非用小探頭插入式超聲，環掃型和線陣型超聲內鏡的頭端較粗，舒適性不如一般內鏡。檢查時需要腔內注水，食管上段病變、梗阻病變和無痛麻醉時，容易有水被吸入到呼吸道風險。

（4）超聲內鏡製造單價較高，多數綜合性醫院的內鏡中心配備1~3根超聲內鏡，用超聲胃鏡來進行篩查和探查病變費時費工。

（5）能操作胃鏡腸鏡的醫生不一定能操作超聲內鏡，習慣於前視胃腸鏡操作的醫生如操作斜視鏡超聲內鏡時需要專業培訓，需要掌握超聲成像和立體空間解剖學的相關知識，成為超聲內鏡醫生稱易也易，謂難也難。

（6）雖然採用彈性成像、增強造影等技術增加影像清晰度，由於高頻超聲波的衰減、腔內空氣干擾、操作的技巧、不同的組織吸收和反射超聲率等因素的影響，影像的判斷需要積累豐富的臨床經驗，有時仍需要體外超音波和CT檢查的配合。

目前超聲內鏡能做的檢查和治療項目

超聲內鏡已發展了近三十年，診斷和治療技術的項目和療效日趨成熟，作者收集了近年來超聲內鏡能開展的檢查和治療項目。

食管疾病

（1）判定食管高級別上皮瘤變和早癌浸潤深度，決定微創黏膜切除和手術食管切除。

（2）判定中晚期食管癌侵犯深度、淋巴結性質和轉移，進行臨床分期和指導治療。

（3）引導局部注射紫杉醇藥物治療中晚期食管腫瘤。

（4）判定食管黏膜下腫塊性質、鑒別壁外壓迫和細針穿刺病理檢查。

（5）判定食管旁氣管、肺、縱膈等病變的性質、與血管關係，可穿刺活檢病理診斷。

胃部疾病

（1）判定胃潰瘍深度、鑒別良惡性潰瘍，了解潰瘍癒合品質。

（2）判定胃高級別上皮瘤變或早癌時病變層次，決定微創局部切除和手術胃切除。

（3）判定中晚期胃癌侵犯深度、淋巴轉移，進行臨床分期和指導治療。

（4）判定胃黏膜下腫塊性質、鑒別腔外壓迫、腫塊穿刺病理檢查。

（5）引導進行胃空腸吻合雙蘑菇頭支架改道治療幽門十二指腸腫瘤梗阻（EUS-GE）。

膽道疾病

（1）確定阻塞性黃疸病因，膽管癌可行穿刺活檢，獲得病理診斷。

（2）判定膽總管微小結石、陰性結石，可替代核磁共振檢查和ERCP術前診斷。

（3）鑒別膽囊炎和膽囊癌，判定膽囊癌淋巴轉移、局部浸犯程度。

（4）引導膽管穿刺支架引流術（EUS-BD）治療膽管梗阻，低位順行引流（EUS-HG）、低位逆行引流（EUS-CDS）或肝胃吻合術高位引流（EUS-HGS）。

（5）可在腹腔鏡輔助下膽管引流治療Roux-en-Y胃旁路術後膽管梗阻。

（6）ERCP失敗時可順行穿刺造影和膽總管引流術（EUS-AD）補救診斷和治療。

（7）對不能接受X線病員進行輔助無放射性ERCP診斷和治療。

（8）引導經胃膽囊引流術（EUS-GBD）治療不能手術的急性膽囊炎、結石和息肉。

胰腺疾病

（1）超聲內鏡特別是彈性成像技術（EUS-EG）能鑒別診斷慢性胰腺炎、胰腺腫瘤、神經內分泌瘤、導管內胰乳頭狀粘液腺瘤等胰腺疾病。

（2）引導下細針穿刺（EUS-FNA）抽吸和活檢病理檢查確定病變性質。

（3）聯合共聚焦雷射顯微鏡（nCLE）診斷胰腺囊性疾病和黏液性囊腺瘤。

（4）引導胰腺穿刺引流術（EUS-PDD）治療急性胰腺炎感染和假性囊腫。

（5）引導胰腺穿刺放射粒子注入、注射卡培他濱和熱消融治療不能手術的胰腺癌。

（6）引導腹腔神經節藥物注射損毀（EUS-CPN）解除胰腺癌腹痛。

（7）引導胰腺穿刺酒精灌洗（EEL）治療胰腺囊性病變。

（8）引導胰腺穿刺射頻消融（EUS-RFA）治療胰島細胞瘤。

肝臟疾病

（1）引導肝穿刺活檢術（EUS-LB）鑒別診斷肝病。

（2）引導放射性碘粒子植入、射頻消融治療肝左葉癌。

（3）引導下肝左葉穿刺可進行膿腫引流、肝內膽管取石。

（4）細針穿刺門靜脈壓力梯度測定（PPGM）了解肝硬化病情。

（5）引導注射硬化劑治療肝硬化食管胃底靜脈曲張和療效判定。

結直腸疾病

（1）判定結直腸黏膜下腫塊性質和鑒別腔外壓迫。

（2）結直腸息肉或黏膜病變深度判定和制定治療方案。

（3）結直腸中晚期腫瘤的臨床分期，確定治療方案。

下列情況不適合做超聲內鏡

絕對禁忌證

（1）嚴重心肺疾患，無法耐受內鏡檢查。

（2）上消化道大出血處於休克等危重狀態者。

（3）懷疑消化道穿孔患者。

（4）精神病患者或嚴重智力障礙而不能配合內鏡檢查者。

（5）腐蝕性食管炎、胃炎的急性期患者。

（6）明顯的胸腹主動脈瘤患者。

（7）腦卒中急性期患者。

相對禁忌證

（1）心肺功能不全。

（2）高血壓患者，血壓未得到控制。

（3）凝血機制障礙及出血傾向患者。

（4）高度脊柱畸形。

（5）巨大食管憩室、重度食管靜脈曲張者。

參考資料

（1）金震東 2016年超聲內鏡在消化疾病中的研究進展，中華醫學資訊導報2017 32(4)

（2）金震東 2017年內鏡年度研究進展，中華醫學資訊導報2018 33(5)

（3）鄒曉平主譯：超聲內鏡學（第三版）天津科技翻譯出版有限公司 2018.11

原創：朱海杭

來源：航海消化

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