肝穿刺活組織檢查及病理學診斷中的相關技術及應用

吳東波,陳恩強, 白浪, 唐紅

四川大學華西醫院 感染性疾病中心

本文從肝組織活檢術的臨床應用、常規病理學技術及分子病理學技術的角度，介紹肝臟組織病理學技術的有關臨床應用及技術進展，以期進一步推動和提高肝臟疾病的臨床診療水準。

肝組織活檢術的臨床應用

肝組織活檢術的適應證

肝活組織檢查臨床應用的目的主要為診斷疾病、評估病情、協助製訂臨床治療策略。具體適應證包括：慢性肝病的分級與分期；肝佔位性病變的診斷；不明原因肝功能異常、不明原因發熱伴肝脾腫大、不明原因黃疸等病因診斷；隱匿性肝硬化的診斷；肝脂肪性病變的評估；肝移植術後肝功能的評估等。

肝組織活檢術的分類

目前，肝組織活檢術的方式主要包括：經皮肝穿刺活組織檢查、經頸靜脈肝穿刺活組織檢查、外科/腹腔鏡肝活組織檢查、栓塞肝穿刺活組織檢查、超聲內鏡引導下肝穿刺活組織檢查。上述5種方法各有優缺點，臨床醫師需要根據患者及臨床工作的實際情況進行選擇。

經皮肝穿刺活組織檢查

經皮肝穿刺活組織檢查是目前臨床最常用的肝活組織檢查方法，常通過超聲或者CT實時引導下進行，可以在臨床常規開展，相關的臨床不良事件報導率較低。特別是採用同軸穿刺技術後，可以多次、多點取樣，保證了充足的穿刺樣本量，減少重複穿刺導致組織損傷及腫瘤針道轉移的風險。

經頸靜脈肝穿刺活組織檢查

經頸靜脈肝活組織檢查特別適用於病態肥胖、合併腹水、肝硬化明顯、凝血功能障礙患者，但是需要操作人員掌握影像介入技術，且需要專門的穿刺設備，不易在基層部門開展。近期研究提示，通過調整活組織檢查針切口方向，相對於常規經頸靜脈肝活組織檢查獲得較小且斷裂的組織，可得到較為滿意的組織學取材。

外科/腹腔鏡肝組織活檢

外科/腹腔鏡肝組織活檢可以在行外科手術的患者中伴隨進行，目前認為，該術式較普通肝組織活檢能夠獲得足夠多的組織量，且可以進行外科的乾預止血，總體上是安全可行的。需要注意的是，外科楔形切除標本有高估評價纖維化的可能，需要病理科醫師鏡檢時注意區分。該術式需要專業的外科醫生進行操作，費用相對較高，需要綜合患者的情況適時選擇。

栓塞肝穿刺活組織檢查

栓塞肝組織活檢術是指在經皮肝穿刺活組織檢查術的基礎上，通過往穿刺通道中栓塞膠原纖維或栓塞材料，降低出血風險，特別適用於有高出血風險的患者，如肝移植術後患者。

超聲內鏡引導下肝穿刺活組織檢查

超聲內鏡引導下肝活組織檢查是指通過超聲內鏡實時引導下，採用細針或者活組織檢查針進行肝穿刺，通過多次取樣，可獲取充足的組織，安全性良好，同時採用鎮靜，可有效減少患者的疼痛和不適感。由於超聲內鏡需要專門的醫療設備和專業操作人員，因此需要結合患者及醫院開展情況綜合考慮。

肝穿刺標本的評估

肝穿刺標本的質控

美國肝病學會肝穿刺活組織檢查指南的推薦意見為肝組織穿刺標本，組織長度應在2.0 cm以上，顯微鏡下包含11個匯管區；全國肝膽腫瘤及移植病理協作組根據國內的實際情況，提出肝移植肝穿刺組織應至少含≥6個結構完整的匯管區（通常1~2條，長1.5~2.0 cm肝穿刺組織可滿足診斷要求)；對肝佔位性病變而言，一般應於病灶和周邊肝組織各穿刺1條組織，以便相互對照病變情況。目前，臨床常規的肝穿刺針為16 G或18 G，建議採用16 G穿刺針，以獲得更多的肝組織面積和匯管區，可避免因組織量過少給病理診斷帶來的困難，避免臨床漏診和誤診的可能。

肝穿標本的預處理

通常結合臨床病史，提前與病理科醫師溝通，根據需要選用不同的標本處理方法。常規活組織檢查標本採用4%中性緩衝甲醛固定，如果遺傳代謝性肝病，應同時留取組織採用戊二醛固定後送電鏡檢查；如果考慮甘糖貯積症，固定液應改用95%酒精；如果考慮觀察脂質和卟啉成分，應留取少量新鮮組織做冰凍切片觀察；如果考慮細菌或者病原體感染，應留取組織培養。

肝穿刺活組織檢查的注意事項

肝組織活檢術前的準備工作

給予患者充分的知情同意、風險與利益，簽署知情同意書；同時手術前需要評估患者的血常規、凝血功能、血型，熟悉患者的影像學資料。此外，還需要注意患者的合併用藥情況，是否使用了抗血小板藥物及抗凝藥物等。

肝組織活檢術的禁忌證

絕對禁忌證包括：不配合的患者、嚴重的凝血障礙、肝臟感染性疾病、肝外膽管阻塞、不具備輸血條件等；相對禁忌證包括：腹腔積液、腹腔及胸腔感染、病態肥胖、血管性病變、澱粉樣變性、肝包蟲病、血友病等。

肝組織活檢術的併發症

包括疼痛（發生率84%），出血（發生率0~5.9%）、死亡（發生率0~0.5%）及其他併發症（氣胸、血胸、膽汁性腹膜炎、感染、膽道炎、神經痛等）。

常規病理學技術在肝臟病理診斷中的應用

HE染色

通過常規的HE染色，可以觀察肝臟組織學的改變，根據組織學的鏡檢結果可以判斷肝臟的基本病變。形態學觀察的具體內容包括：（1）肝細胞病變。包括肝細胞變性（脂肪肝變性、水樣變性、氣球樣變、羽毛樣變性、嗜酸性變性、Mallory小體、毛玻璃樣乾細胞、蒼白小體、細胞內色素顆粒等），肝細胞凋亡與壞死（嗜酸性小體、點狀壞死、融合壞死、橋接壞死、大塊肝壞死），肝細胞再生（肝細胞核分裂現象、細胞多形性、菊形團及假腺腔形成、肝板厚度、肝祖細胞增生、肝細胞大細胞變及小細胞變）；（2）肝竇間質細胞改變。包括Kupffer細胞、肝竇內皮細胞、淋巴細胞、星狀細胞等；（3）肝纖維化。包括匯管區纖維化、匯管區周圍纖維化，竇周纖維化、橋接纖維化、其他類型的纖維化等；（4）膽管損傷與膽汁淤積性病變。包括膽管損傷、細膽管反應、膽管性纖維化及肝硬化、肝細胞膽汁淤積、毛細膽管膽汁淤積等。根據上述肝組織病理學改變，Romil Saxena教授將肝臟疾病形態學改變分成7種模式：匯管區細胞浸潤模式（portal cellular infiltrates）、膽管反應模式（ductular reaction）、小葉損傷模式（lobular injury）、脂肪變模式（steatosis）、似正常模式（near-normal appearance）、纖維化模式（fibrosis）、佔位病變模式（mass lesion）。

通過這種病理學模式改變的識別，可以清晰地將肝臟病理學改變歸類，進一步將病理學模式的診斷與臨床病史、實驗室檢查相結合，縮小鑒別診斷地範圍，明確病因，幫助臨床醫師擴展臨床思維，提高診斷水準。

組織化學染色

在肝臟疾病的臨床病理診斷中, 特殊染色具有定性準確、方法簡單、結果可靠的特點，恰當選擇特殊染色或免疫組化染色對明確病變性質、判斷病變程度具有重要意義。肝臟病理學常用的組織化學染色及其應用包括：（1）顯示纖維化及網狀支架。可以採用網狀纖維染色、Masson三色染色、苦味酸天狼星紅染色、彈力纖維染色等方法進行。觀察膠原纖維、網狀纖維及彈力纖維等組分，對於判斷肝臟組織結構改變（如肝板厚度）、纖維化程度及範圍很有價值；（2）細胞內成分或沉積物顯示。可以採用過碘酸希夫法（PAS）顯示甘糖成分，多顯藍-雪夫試劑染色法（AB/PAS）顯示黏液物質，普魯士藍法顯示鐵顆粒，羅丹寧染色及Timm染色顯示銅顆粒，澱粉酶-PAS法（D-PAS）顯示Kupffer細胞、小膽管基底膜等，剛果紅染色顯示澱粉樣物質沉積，油紅O及蘇丹Ⅲ染色顯示細胞內脂滴形成，Schmorl反應提示細胞內色素顆粒成分來源，甲苯胺藍染色顯示肥大細胞等；（3）病原微生物觀察。通過抗酸染色、PAS染色、六胺銀染色可以觀察組織中是否有細菌、真菌等病原體的感染。

新興病理學技術在肝臟病理診斷中的應用

免疫組化染色

免疫組化染色技術在現代病理學診斷中的作用越來越明顯，其操作簡單，應用廣泛，可以在肝臟病理學檢查中常規開展，用於肝組織內結構成分、代謝產物、腫瘤來源、感染因子等的檢測。（1）肝細胞結構成分的標記：如標記上皮的CK，標記肝細胞來源的Hep Par1；標記膽管的CK7、CK19，標記血管內皮的CD31、CD34，標記淋巴管的D2-20，標記活化的星狀細胞α-SMA，顯示肝毛細膽管的pCEA和CD10；標記肝竇Kupffer細胞的CD68等；（2）代謝相關產物的標記：如標記Mallory小體的泛素；標記蒼白小體的纖維蛋白原；標記肝細胞內的AFP；標記肝細胞內的磷脂醯肌醇聚糖3（glypican 3，GPC3）等；（3）感染性因素的檢測：如檢測HBsAg、HBcAg、HDV抗原、HCV抗原及其他病毒蛋白成分（EB病毒、HIV病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒等）。

分子雜交技術

分子雜交技術主要指原位雜交技術，主要用於EB病毒和巨細胞病毒感染的診斷。也有國內學者報導原位雜交技術用於檢測肝穿刺組織中的HIV-1 RNA。

聚合酶鏈反應（PCR）技術

PCR技術可以檢測微生物病原體的DNA片段，判斷有無特殊病原體感染，如結核桿菌、利士曼原蟲等。國內學者通過實時熒光PCR擴增技術檢測石蠟包埋肝組織中的HBV cccDNA含量，為臨床研究HBV致病機制及抗病毒治療提供了重要參考。

電鏡技術

電鏡用於常規病理的診斷價值有限，因大多數疾病的診斷可以通過實驗室檢查及常規病理學改變、免疫組化的綜合分析而確定。但是電鏡對於少數疾病、特別是遺傳代謝性肝臟疾病的診斷價值較大，主要包括：（1）物質貯積性疾病，如甘糖累積症；（2）病毒感染性疾病；（3）Byler病；（4）磷脂質病；（5）線粒體疾病等。

基因及分子檢測技術

隨著基礎科研及臨床研究的發展，不同類型的肝臟組織標本都可以用於基因及分子檢測，包括新鮮組織、福爾馬林固定組織及石蠟包埋組織等，具體的檢測手段有基因晶元檢測技術、Sanger測序技術、2代/3代測序技術等。目前，該類技術主要集中在科學研究領域，隨著肝臟疾病認識的深入及腫瘤個體化靶向治療的需求，現基因檢測技術逐漸開始應用於臨床，如在結腸癌肝轉移患者的石蠟或新鮮肝組織標本中檢測KARS、BRAF基因突變，指導臨床治療決策。

肝臟病理診斷中病理學技術的選擇

應根據患者的臨床病史、實驗室檢查、影像學資料進行綜合分析，初步判斷疾病的性質，是非腫瘤性病變還是佔位病變，是病毒性肝炎還是考慮為肝功能異常待診，初步進行病理學相關技術的選擇。

非腫瘤性病變

非腫瘤性病變行肝穿刺活組織檢查病理診斷時，可以考慮先採用固定的配套病理染色方法，如果有特異性發現，再酌情選擇其他方法和指標。如考慮乙型肝炎，可以先用HE+免疫組化染色指標（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、網狀纖維染色、PAS、D-PAS）；如果考慮為肝功能異常，可以考慮先使用HE+免疫組化染色指標（HBsAg、HBcAg、CK7）+特殊染色（Masson、網狀纖維染色、PAS、D-PAS、Perl鐵染色、羅丹寧銅染色）；如果考慮為自身免疫性肝病，可以先考慮使用HE+免疫組化染色指標（HBsAg、HBcAg、CK7、IgG4、IgG、IgM）+特殊染色（Masson、網狀纖維染色、PAS、D-PAS、Perl鐵染色、羅丹寧銅染色）。

腫瘤性病變

肝臟腫瘤的病理鑒別診斷常集中在肝細胞癌、轉移性腫瘤、肝細胞腺瘤及肝細胞增生性病變。特殊染色中網狀纖維染色對於鑒別肝細胞癌與增生性病變具有重要的參考價值。免疫組化指標的合理選擇對於腫瘤性病變的診斷非常重要，酌情選擇針對性免疫組化指標，可協助臨床病理診斷，防止誤診的發生。常見的肝臟腫瘤免疫組化指標見表1。

綜上所述，肝臟病理學是評估肝臟疾病特性、性質及嚴重程度的重要而特異的方法，在肝臟疾病的診斷中具有重要價值。臨床醫師需要加強對肝臟病理學診斷中相關技術問題的認識，加強與病理科醫師的聯繫，通過結合不同的常規病理學技術、特殊染色及分子病理學技術，以期獲得更多的、正確的病理學資訊，提高肝臟疾病的診斷水準，特別是疑難肝臟疾病的正確診斷率。

引證本文：吳東波, 陳恩強, 白浪, 等. 肝穿刺活組織檢查及病理學診斷中的相關技術及應用[J]. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(11): 2295-2299.

轉自：臨床肝膽病雜誌

關注消化，我們有很多乾貨！