2019年臨床實踐技能考點之肺癌

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肺癌

【診斷】

1.咳嗽 中心型肺癌常出現刺激性乾咳，繼發肺部感染時可以有膿痰。

2.血痰 常為痰中帶血絲、間斷少量咯血。

3.胸痛、胸悶、氣短、發熱等癥狀多因較大腫瘤造成支氣管阻塞而引發。

4.晚期肺癌壓迫或轉移引起的癥狀

①壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹;壓迫或侵犯喉返神經，引起聲嘶。

②壓迫上腔靜脈引起頸部和上胸部表淺靜脈怒張、上肢靜脈壓升高。

③侵犯胸膜引起血性胸水。

④侵犯縱隔壓迫食管引起吞咽困難。

⑤上葉頂部肺癌，可以侵入和壓迫位於胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動脈和靜脈等，產生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、患肢疼痛和運動障礙;侵及頸交感神經，引起同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，面部無汗等頸交感神經綜合征，即Homer綜合征。

⑥少數病例由於肺癌產生內分泌物質，表現為非轉移性的肺外癥狀，如骨關節綜合征(杵狀指、關節痛、骨膜增生等)、重症肌無力、男性乳腺增生、庫欣綜合征、多發性肌肉神經痛等。

5.X光和胸部CT檢查 可以發現肺部異常陰影。

6.痰細胞學檢查和支氣管鏡檢查 可找到癌細胞。

【鑒別診斷】

1.肺結核

①肺結核球患者年輕，病程較長，發展緩慢。X線X光上塊狀陰影密度不均，可見到鈣化點，肺內常有散在性結核灶。

②粟粒型肺結核與瀰漫型細支氣管肺泡癌相鑒別。粟粒型結核患者年輕，全身中毒癥狀明顯，抗結核藥物治療效果好。

③肺門淋巴結結核與中心型肺癌相鑒別。肺門淋巴結結核多見於青少年，常有全身結核感染癥狀。痰細胞學及支氣管鏡檢陰性，抗結核藥物治療有效。

2.肺部炎症

(1)支氣管肺炎早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被誤診為支氣管肺炎，支氣管鏡檢查可鑒別。單純支氣管肺炎發病急，感染癥狀重，經抗感染藥物治療後癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快。

(2)肺膿腫應與肺癌壞死液化形成的癌性空洞相鑒別。肺膿腫急性期感染癥狀明顯，咳大量膿痰，X線X光上肺膿腫空洞壁薄，光滑，常有液平面。

3.肺部其他腫瘤

(1)肺部良性腫瘤 一般肺部良性腫瘤病程長，發展慢，臨床癥狀不明顯。X線X光上腫塊影為類圓形，密度均勻，輪廓整齊，多無分葉。

(2)支氣管腺瘤 是一種低度惡性的腫瘤，患者年輕，女性多見。臨床表現與肺癌相似，纖維支氣管鏡活檢可鑒別。

4.縱隔淋巴肉瘤易與中心型肺癌混淆。縱隔淋巴肉瘤生長迅速，常伴發熱和其他部位的表淺淋巴結腫大，X線檢查兩側氣管旁和肺門淋巴結影增大。淺表淋巴結活檢以及支氣管鏡、縱隔鏡和胸腔鏡檢查有助於鑒別珍斷。

【進一步檢查】

1.X線檢查 X光是發現和診斷肺癌的主要手段。電子計算機體層掃描( CT)解析度高，可發現一般X線檢查隱藏區(如肺尖、膈上、縱隔等處)的早期肺癌，對明確有無肺門或縱隔淋巴結轉移很有意義。

2.痰細胞學檢查 痰細胞學檢查找到癌細胞可明確診斷，對伴有血痰者，痰中找到癌細胞的機會更大，應連續數日送晨痰反覆檢查。

3.支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷價值較大，並可切取肺組織進行病理切片檢查或刷取腫瘤表面組織進行細胞學檢查。

4.經胸壁穿刺活組織檢查 對周圍型肺癌診斷的陽性率較高，且方法簡單。

5.胸水檢查 抽取胸水做塗片查找癌細胞。

6.胸腔鏡檢查 可直接觀察病變範圍或取活組織做病理檢查。

7.轉移病灶活組織檢查 對出現於鎖骨上、頸部、腋下的腫大淋巴結切取病灶組織，進行病理切片檢查，以明確診斷。

8.剖胸探查 經以上各種方法檢查，未能明確而肺癌可能性又不能排除時，可剖胸探查。

【治療原則】

肺癌的治療方法主要有手術治療、放射治療和藥物治療，以及上述三種方法的綜合應用。各型肺癌如果病灶較小，尚無遠處轉移，只要病人全身情況允許，均應採用手術療法，並聯合放射療法和藥物療法。

1.手術治療 對周圍型肺癌，一般行肺葉切除術;中心型肺癌，一般行肺葉或一側全肺切除術。

2.放射療法 臨床上常採用的是術後放療。晚期肺癌病例可行姑息性放療，以減輕或緩解癥狀。小細胞肺癌對放射療法敏感性最高，鱗癌次之，腺癌和細支氣管肺癌最低。

3.化學療法 化療可以單獨應用，也可與手術、放療綜合應用。對低分化肺癌，特別是小細胞肺癌療效較好。

4.中醫中藥 可改善癥狀，延長壽命。

5.免疫療法。

【典型例題及得分要點】

例題

主訴：男性，55歲，咳嗽、咳痰1個月，加重伴痰中帶血2周。

現病史：1個月前無明顯誘因出現刺激性咳嗽、咳痰，起初為少量黏液痰，後咳大量膿痰，痰中帶血2周，伴發熱。無心悸、胸痛，無腹脹、腹瀉等。在當地醫院就診，診斷為「肺炎」，治療效果欠佳。為進一步診治來我院。患者發病來，體重下降約3kg。既往有30年吸煙史，25支/天，否認疫區接觸史，無藥物過敏史。

體格檢查：T 36.8℃、P 84次/分，R 18次/分，BP 120/85mmHg，發育正常，營養一般，神清合作，全身皮膚無黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結，心(一)，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，叩濁音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝、脾肋下未觸及，聽診腸鳴音4次/分，肛門指診未及異常。

輔助檢查：Hb 86g/L，WBC 14.5×109/L，

CT示：右下肺肺炎伴肺不張，右下肺支氣管管腔狹窄，管壁有新生物向腔內凸起。

得分要點：

1.診斷及診斷依據(8分)

(1)診斷 肺癌(右下肺，中心型)並感染。

(2)診斷依據

①有咳嗽、咳痰，痰中帶血，體重下降等典型癥狀。

②有長期、大量吸煙史，且患者年齡較大。

③有右下肺呼吸音低，叩診呈濁音。

④CT示右下肺肺炎伴肺不張，右下肺支氣管管腔狹窄，管壁有新生物向腔內凸起。

⑤咳膿痰，伴發熱，血白細胞計數升高。

2.鑒別診斷(5分)

①肺結核球。

②肺炎球菌肺炎。

③肺部其他腫瘤等。

3.進一步檢查(4分)

①痰細胞學檢查。

②支氣管鏡活檢。

4.治療原則(3分) 首選手術治療，可行肺葉或一側全肺切除術，術後聯合放射療法和藥物療法。

支氣管擴張葯，如β2受體激動劑、茶鹼類、抗膽鹼葯;抗炎葯，如糖皮質激素。