重型顱腦損傷患者創傷早期代謝率明顯升高，能量消耗增加，蛋白質分解大於合成，呈現明顯負氮平衡、低蛋白血症和高糖血症。傷情越重，反應越劇烈。高代謂}反應能耗竭體內貯存的能源，損害機體組織、器官和系統的各個方面，增加了感染的發生率和其他併發症的機會，使傷殘率和病死率升高。因此，營養支持成為重型顱腦損傷的重要治療措施之一。近年來，由於完全腸外營養(TPN)的不足和人們對腸內營養(EN)優點的認識，早期EN作為治療嚴重創傷的一種重要手段逐漸受到重視。
一、早期腸內營養對機體的作用
早期EN對胃腸黏膜的保護作用：
機體在正常情況下，循環血流的30％流經胃腸道。當機體遭受嚴重創傷或休克時，為了保護心腦等重要器官，全身血液重新分配，胃腸道血流明顯減少。若全身血流量減少10％，即可導致胃腸道血流減少40％。研究表明在各種應激時，胃腸道最早發生缺血缺氧，又最遲得到恢復，易較早受損或衰竭。在應激條件下腸道黏膜將出現功能障礙，細菌及內毒素可透過黏膜屏障進入體內，再次導致機體發生全身炎症反應綜合征(SIRS)等一系列改變，加重機體功能紊亂。所以在腦損傷後的急性應激狀況下，胃腸道灌注急劇減少，植物神經、內分泌失衡和營養不良，急性胃黏膜病變發生率高達91％。
胃腸道結構和功能的完整已被證實是影響患者預後的一個重要因素。目前人們已認識到胃腸道除了有消化和吸收功能外，在腸源性高代謝、感染和免疫方面均有重要作用，因此有腸外營養(PN)向EN過渡的趨勢，應用EN的比例在逐步增加。如何有效地保護腸道屏障功能、降低腸源性感染的發生率，已成為臨床提高重型顱腦損傷患者救治成功率的關鍵。早期EN可顯著增加血清胃泌素水準、促進胃腸黏膜生長及運動、清除淤滯的腸道內容物、防止細菌與黏膜長期接觸而損傷腸黏膜J。研究表明機體20％的營養量由腸道供給，便可維持胃腸黏膜結構的完整性，促進消化吸收功能的恢復。有利於減輕顱腦損傷後分解代謝、促進營養均衡和意識狀態的恢復。腸內營養本身是改善腸道血供的必要條件，可增進腸蠕動、維持腸黏膜屏障功能、減少腸道細菌內毒素移位、促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放、從而減少多器官功能障礙綜合征(MODS)的發展，較靜脈營養更安全可靠。
創傷性顱腦損傷後3h即可引起明顯的腸黏膜結構和屏障功能損害，至傷後72h達高峰，此損害可持續7d以上J。早期腸內營養支持有利於中斷胃黏膜損傷；適量的胃內容可以刺激胃腸蠕動的形成和加強，使胃黏膜血流增加，使黏膜上皮細胞不會因缺血缺氧而壞死，從而加強了對黏膜的保護和修復，增加了胃黏膜的防禦作用；同時營養液也使分泌亢進的胃酸得到中和，減少了對黏膜的損害；腸內營養含有比腸外營養更多接近人體的電解質和微量元素，可以更好地維持水電解質平衡，減少水電解質紊亂帶來的組織水腫等變化，促進腸道吸收及排泄功能儘早恢復，維持內臟血流的穩定性及胃黏膜的完整性，防止菌群移位，減少腸源性感染和胃腸功能衰竭；此外腸內營養還可通過吸收完全腸外營養缺乏的谷氨醯胺和膳食纖維，為修復胃腸黏膜及合成體內的重要成分提供底物?。通過及時、正確的方法給予病人早期腸內營養支持，可以明顯減少應激性潰瘍的發生。持續最低水準的管飼(10ml/h)便能有助於刺激或維護腸道功能，減少膽汁淤積發生率。
早期EN對氮平衡和免疫功能影響：
重度顱腦損傷後出現的高分解代謝可使機體的蛋白質代謝增強，表現為體重下降、肌肉消耗、內臟蛋白水準降低，蛋白質代謝呈現明顯負氮平衡，在2-3周內難以達到正氮平衡，可由此造成患者低蛋白血症。高代謝反應不但耗竭體內貯存的能源，還損害機體的組織器官和系統的各個方面，導致傷殘率和死亡率升高。傷後早期(傷後48h內)給予患者足夠的營養支持，對維護機體代謝、保持組織和器官的結構和功能、防治傷後早期的代謝紊亂及急性期後的低蛋白血症、對減輕繼發性損傷有重要的意義。研究表明EN支持後血清白蛋白、纖維連接蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白值較使用EN前均有升高，說明氮平衡及內臟蛋白質的合成較EN支持前有明顯改善。
重度顱腦損傷導致的應激反應可使病人出現代謝紊亂和免疫功能低下。Donaldson等報導病人在傷後72h內迅速發生免疫功能抑製，其中細胞免疫受到的影響尤為嚴重，3d一6d達到高峰，可持續4周以上，這期間病人有50％～70％合併繼發感染。重型顱腦損傷病人營養不良、低蛋白血症是導致機體免疫功能低下、易感性增強的重要因素。早期EN可以改變機體在應激狀態下出現的免疫抑製和蛋白代謝紊亂，增強機體免疫力，減少感染併發症。實驗表明早期EN支持後，患者GCS評分在治療後7、14、28d明顯上升，明顯高於對照組，因此早期給予合理的營養支持能較好地改善嚴重顱腦損傷患者的意識狀態，有利於病人康復。
二、早期腸內營養的可行性
通常早期腸內營養是指傷後24～48h內，在血液動力學穩定，無禁忌證的情況下開始腸內營養」。重症患者對腸內營養不耐受的發生率高於普通患者，有回顧性調查顯示僅有50％左右接受EN的重症患者可達到目標餵養量(25kcal/kg·d)。但研究表明通過優化的腸內營養管理措施，如空腸營養、應用促胃腸動力葯等，早期腸內營養是可行的。多項臨床研究表明，與給予重型顱腦損傷患者延遲腸內營養相比，早期腸內營養能明顯降低病死率和感染率、增加營養攝入、減少住院費用。有研究認為，對重型顱腦損傷患者24h內即開始腸內營養可減少敗血症的發生、縮短重症監護時間。
三、早期腸內營養的能量供給
早期腸內營養的要素膳是一種按配方組成的飲食，含有人體必需的各種營養要素，以及易於吸收的單體物質、無機離子及已乳化的脂肪微粒等。熱能：氮量=180：1，蛋白質14％，脂肪31.5％，糖類54.5％，採用氨基酸混合物或蛋白質水解物提供氮源。能源物質為葡萄糖、蔗糖、葡萄糖低聚糖或多糖與脂肪。脂肪採用含亞油酸較高的植物油及花生油。此外還有維生素和多種無機鹽，以提供電解質和微量元素。
早期腸內營養多在傷後或術後24～48h內插入胃管，無明顯胃瀦留即給予小劑量流質，48h後開始採用滴注的方法管飼要素飲食，點滴泵控制滴注速度。以每天所需總量的1/4開始，每天以1/4的量遞增，逐日增量；6～7天EN達到全量(2500±500m1)。餵養時頭高位30。，每3～4h檢查胃瀦留量1次，若大於150ml則暫停2—4h，餵養1周內可使用胃腸動力葯(多潘立酮或西沙必利)。傷後14d改為高熱量、高蛋白勻漿飲食。根據Clifton的公式，計算每天的能量消耗，GCS評分≤7分時：靜息能量代謝率[RME(％)]=152—14x(GCS)+0.4×(心率)+7×(傷後天數)，GCS評分≥8分時：RME(％)=90—3×(GCS)+0.9×(心率)。
重症患者急性應激期的營養支持應掌握「允許性低熱卡」原則(20～25kcal/kg·d)，其目的是為了避免營養支持相關的併發症，如高血糖、高碳酸血症、膽汁淤積與脂肪沉積等。對重型顱腦損傷患者來說，營養供給時應考慮到危重機體的器官功能、代謝狀態及其對補充營養底物的代謝、利用能力。在應激與代謝狀態穩定後，能量供應量需適當增加至30～35kcal/(kg·d)]。英國管飼指南]指出：個體的營養需求因目前和既往的營養狀況而異。管飼不足和過量都是有害的，會導致各種代謝併發症。30kcal/(kg·d)為標準能量供應，但對於營養極度不良的患者，尤其是危重症患者應特別小心，應該以低於10kcal/(kg·d)的水準開始，以防發生再餵養綜合征。
四、早期腸內營養的管飼途徑
重型顱腦損傷患者腸內管飼途徑包括：鼻胃管、雙腔胃-空腸管、鼻十二指腸管、鼻空腸管及各種造瘺管。鼻胃管在臨床管飼應用中最為普遍，一般經鼻插管，也可根據臨床具體情況經口插入。
胃內餵養由於延遲性胃排空可引起營養支持不足，因此並不適合所有腦損傷病人。臨床常採用經鼻一空腸管或空腸造口管，即使無腸嗚音存在的病人也能很好地耐受空腸餵養，保證病人獲得較高的熱量供應和保持較好的氮平衡。值得推薦的方法是經皮內鏡胃空腸造口術，可同時行胃內減壓和EN，可防止胃反流和誤吸。
五、早期腸內營養經鼻胃管管飼方案的選擇
經鼻胃管管飼方案有分次投給、間歇輸注、持續輸注3種。分次投給指將少於200ml的營養液通過飼管在l0min內注入，這種操作方案容易引起腹脹、腹瀉等併發症，尤其是危重患者更不易耐受，國內外文獻基本不建議這種鼻飼方法。間歇輸注指每次將250～400ml的營養液通過重力或泵滴注，持續30～60min，根據營養液總量分4～6次/d輸注。持續輸注指通過鼻飼泵持續鼻飼8—24h。近年的國內外文獻通過臨床研究認為：持續鼻飼在減少反流、腹瀉、胃瀦留等併發症方面較間歇鼻飼優越，。Sanz等在研究重症患者腸內營養的效果中發現，持續鼻飼較間歇鼻飼能更好地維持氮平衡及減少尿c肽的排出。吸收功能不全的危重患者持續鼻飼會導致胃液PH值增高而有利於細菌的繁殖，故間歇輸注為其較好的選擇。
六、總結
足夠的營養支持和恰當的代謝乾預能降低重型顱腦損傷病人的病死率和致殘率。早期PN與EN均能改善機體的營養狀況，但EN較PN更具有營養全面、符合生理、置管安全、維護方便、價格低廉、併發症少等諸多優點，應作為重症顱腦損傷患者營養支持的首選途徑。新世紀早期EN應用於重型顱腦損傷患者的目的已不僅僅是為了提供營養，而是力求達到藥物治療的作用。提供的營養物質也不再強調是機體熱量需要，而是要求能滿足蛋白質、維生素、微量元素的代謝需要。臨床醫師應根據患者的實際情況，選擇恰當的管飼途徑及方案。
齊洪武 綜述 孫為民 審校
作者部門：
解放軍白求恩國際和平醫院神經外科（齊洪武）
河北醫科大學附屬第三醫院神經外科（孫為民）
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