王晟教授：微創心臟手術的麻醉管理要點

伴隨社會老齡化進程，與高齡、吸煙、糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化相關的心血管疾病的發病率逐年上升，而與環境、營養等因素相關的風濕性瓣膜疾病、結核性心包疾病的發病率有所下降。隨著心臟疾病譜的改變，接受心血管手術治療患者的疾病譜也逐漸發生改變：低齡化低體重兒或超過80歲的老齡患者接受心血管手術治療的情況逐漸增多，這部分患者往往合併多個臟器功能不全，病情越來越複雜。在上述背景下，微創外科技術因創傷小、術後疼痛程度輕、疤痕輕微、遠期效果良好等優點，得到快速發展。

微創心臟外科的發展

回顧心臟外科手術發展史，90年代微創心臟外科獲得突飛猛進的發展。微創心臟外科為了減少手術切口的創傷，採用側胸壁、胸骨旁或胸骨上段小切口進行操作，或者為了避免體外循環或主動脈阻斷等非生理狀態對機體造成的損害，在非體外循環和心臟跳動的條件下進行各種心臟手術。

微創心臟外科不僅僅是指外科手術方式的微創，更是一系列新設備以及手術相關技術的更新，包括可視化技術、改良體外循環灌注技術、診斷監測技術等。微創外科的發展存在自身優勢：可以減少外科創傷、行二尖瓣手術時可以更好地暴露二尖瓣、對再次手術患者可以避免分離粘連組織、減少術中輸血、加速術後康復，以及滿足美容手術的需求。

胸腔鏡技術以及機器人輔助下胸腔鏡技術的發展，為心臟外科手術切口微創化、手術視野清晰化帶來便利。一項於2013年發表在Annals Cardiotboracic Surgery的薈萃分析表明，與傳統正中開胸路徑相比，胸腔鏡路徑下行二尖瓣成形術的手術效果無差異，且患者在重症監護病房（ICU）的停留時間明顯縮短、術後疼痛程度明顯降低。但早期胸腔鏡路徑下行二尖瓣成形手術患者的體外循環時間和主動脈阻斷時間有所延長，因此微創心臟外科技術因技術操作原因可能延長了體外循環和主動脈阻斷等相關操作的時間。需要綜合考量微創心臟外科技術對患者長期預後和轉歸的影響。

術前訪視

誘導及維持藥物選擇

與普通心臟手術相比，微創心臟手術的麻醉誘導和維持藥物並無特殊。

肺隔離技術

在微創心臟手術的麻醉管理中，麻醉科醫生需要使用肺隔離技術。與普通胸科手術相比，微創心臟手術還帶來炎症介質釋放、缺血再灌注損傷等問題，單純肺隔離技術和保護性肺通氣策略的應用，在麻醉管理中就顯得非常重要。

術中監測

微創心臟手術建立體外循環的方式也會發生改變：動脈插管以股動脈最常見。靜脈插管需要區分情況，不經右房的手術，術者可以選擇一根二級股靜脈插管；經右房的手術，選擇經股靜脈置入下腔靜脈引流管+右頸內靜脈置入上腔靜脈引流管，充分引流右房的血液。經頸內靜脈置管型號選擇如下表1。

表1 經頸內靜脈置管型號選擇

TEE診斷要點

微創心臟手術過程中推薦常規放置TEE探頭，使用影像學手段確認導管位置。TEE不僅可以準確判斷中心靜脈導管（CVC）以及上腔靜脈引流管的位置；也可用於術前主動脈瓣關閉不全、卵圓孔未閉的診斷；對股動靜脈導絲及導管，主動脈灌注管進行定位；除此之外，TEE還可以用於體外循環（CPB）轉機後主動脈影像學的評估；可指導排氣；對撤除CPB前後心內結構進行詳細評估。

修正術前診斷

麻醉後進行TEE檢查，與術前相關診斷進行對比，可以修正術前診斷，並對手術方案進行調整。

確定導管位置

微創心臟手術經皮上腔靜脈插管需要通過TEE精確其放置位置，達到最佳引流，同時導管位置不宜太深影響外科醫生的操作。微創心臟手術中股靜脈插管，導管放在下腔靜脈入右房的位置，通過TEE對其進行定位，從而獲得最佳的引流效果。TEE對股動脈插管進行定位，最大限度地避免因為股動脈的損傷，造成的肝素化而失血。TEE還可以定位停跳液灌注管，同時看到冠脈開口位置，有效評估灌注的效果，達到最佳、最有效的心肌保護的目的。心臟功能不全患者需要在術中接受主動脈內球囊反搏支持，球囊最佳放置距離為離左鎖骨下動脈遠端3~4cm，使用TEE明確主動脈內球囊反搏以及導絲的置入情況，避免意外事件發生。

指導排氣

TEE另一大功能是指導心腔內排氣。心內積氣在心內直視手術極為常見。通過機械通氣、膨肺排除肺靜脈積氣，心腔充盈，按摩心臟將氣體排除，頭低位主動脈灌注針持續吸引等措施有效排除心臟及血管內積氣，避免心腔內氣體排出不充分而導致外周重要組織器官的栓塞。

術後常見併發症鑒別

TEE可用於判斷二尖瓣成形手術的效果，評估是否需要再次手術乾預；也可發現術後瓣周漏，當發生SAM征、機械瓣卡瓣時實時提供外科解決方案。

循環管理

微創心臟手術中結合TEE對心臟收縮舒張功能和心臟容量判斷可以進行更為準確的循環管理。在施行手術時，麻醉科醫生按心臟手術原則處理血流動力學波動，準備體外除顫電極，備體外除顫，對於術前房顫及心率慢者，可於術前經頸內靜脈置入心內膜起搏電極。

微創心臟外科超快通道的發展歷經半個世紀。20世紀70年代，推薦在微創心臟外科手術後早期拔管；20世紀90年代，推薦快通道麻醉，即術後6~8小時內能拔除氣管導管；超快通道麻醉，推薦心臟手術結束後即刻拔除氣管導管。心臟手術加速康復外科（ERAS）是以循證醫學為基礎，達到縮短住院時間，促進術後康復的目的。

2018年，在美國胸外科協會（AATS）年會首次發布了《心臟外科手術ERAS專家共識》，這是心臟外科首個ERAS方案共識。微創心臟外科超快通道存在以下優勢：切口小、出血少、創傷應激小、低劑量阿片類藥物足以抑製微創手術應激，但同時微創心臟外科也面臨挑戰，即微創心臟手術過程中體外循環和單肺通氣造成的肺損傷，增加了低氧血症的發生率。

禁忌證

由於微創心臟外科手術結合了心臟外科手術（體外循環、循環波動、血液破壞、體溫變化）和微創手術（創傷小、單肺通氣）的特點，因此，微創心臟外科超快通道存在一定的禁忌證：合併凝血功能障礙，嚴重腦、肝、腎功能不全，內分泌系統疾病以及嚴重感染性疾病；有嚴重的精神心理疾患；急診手術；或者懷疑或確有酒精、藥物濫用病史；慢性阻塞性肺部疾病（COPD）GOLD分級≥2，術前動脈血氣氧分壓<100mmhg，二氧化碳分壓>45mmHg；重度肺高壓、血流動力學不穩定者等情況都不能實行微創心臟外科超快通道。

術前準備

微創心臟外科超快通道方案的實施需要多學科參與，進行快通道麻醉，保證良好術後鎮痛、早起活動和進食，從而達到減少併發症、促進康復、提升患者滿意度的效果。

術前準備內容包括：術前戒煙戒酒至少4周。術前禁食6小時、禁飲2小時，術前2小時口服適量碳水化合物，術前避免使用抗膽鹼葯和抗焦慮葯，對嚴重營養不良的非急診患者應當提供7~14天的營養支持。

麻醉管理

首選短效麻醉藥物，以最低劑量維持。麻醉誘導可選擇依託咪酯或異丙酚、舒芬太尼和羅庫溴銨；術中維持的鎮靜藥物可選擇七氟醚或異丙酚， 以腦電雙頻指數（BIS）或Narcotrend管理麻醉深度；術中鎮痛維持首選瑞芬太尼；肌松藥物則首選羅庫溴銨。

手術結束後，在腔鏡輔助下行肋間神經阻滯，於切口肋間腋後線處以及上中下三肋間各給予0.75%羅呱卡因3ml。調整內環境，維持液體出入平衡。做好保溫措施，維持中心溫度36℃以上。根據手術情況提前停止輸注麻醉藥物，必要時給予肌松拮抗劑。

體外循環管理

體外循環管理時，迴路低容量預充可減輕血液與迴路接觸產生的炎症反應，血漿膠體滲透壓可以保持微循環的穩定，減輕組織水腫。適量減少預充量以及預充高滲透壓的液體如白蛋白等可以提高膠體滲透壓。除此之外，待中心溫度恢復至36℃以上停止體外循環，避免大腦溫度超過37.9℃。

氣管拔管標準

甦醒期當患者生命體征如下時，便可進行氣管拔管：

①心率控制在50~100次/分，平均動脈壓控制在60~110mmHg，穩定的血管活性藥物用量［多巴胺<5μg/(kg·min)，去甲腎上腺素<0.05μg/(kg·min)］，血紅蛋白數值>80g/L，無難以糾正的心律失常；

③患者意識清楚，能聽從命令睜眼，抬頭伸舌等，氣道防禦反射恢復時；

④術後鎮痛充分，足夠的尿量［>0.5ml/(kg?h)］，無代謝性酸中毒，無出血及凝血功能紊亂。

概述

經導管主動脈瓣置換術（TAVR）是指將組裝好的主動脈瓣經導管置入到主動脈根部，在功能上完成主動脈的置換。該手術具有微創、手術時間短、無需體外循環輔助等特點，是微創心臟手術常見的手術類型。

2017年美國心臟協會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）以及歐洲心胸外科學會（EACTS）指南推薦，對於手術風險較高（STS評分或EuroSCORE Ⅱ≥4%，或Iogistic EuroSCORE≥10%，或具有虛弱、瓷化主動脈、胸廓畸形等其他危險因素）的癥狀性重度主動脈瓣狹窄（AS）患者，應基於患者特質，權衡開胸主動脈瓣置換手術和TAVR的利弊。

TAVR可選擇多種手術路徑，可經股動脈、心尖、主動脈、頸動脈、鎖骨下或腋動脈入路，其中經股動脈和經心尖路徑兩種方式最為常用。年齡較大且股動脈入路可行的患者更適於接受TAVR。

在TAVR過程中，外科醫生和麻醉科醫生需要十分熟悉導管入路的解剖路徑，時刻評估置入跨瓣導絲、球囊擴張主動脈瓣、裝載瓣膜、釋放瓣膜、球囊擴張瓣膜的效果。使用TEE評估主動脈瓣，觀察其形態，活動度及瓣環大小，評判其狹窄程度，反流程度以及瓣環與冠脈開口間距。

麻醉方式選擇

TAVR可選擇全身麻醉、監護麻醉（MAC）或局部麻醉。經鎖骨下、升主動脈及心尖路徑的手術創傷大、刺激強，常規選擇氣管內插管全身麻醉。其他推薦全身麻醉的情況包括：

①一般情況差或心衰不能平臥者；

②可預見的困難氣道，如強直性脊柱炎、張口受限、病態肥胖、Mallampati評級Ⅲ級以上者；

③老年癡呆症或精神疾患等不能合作者；

④初期開展TAVR手術的中心。

對於一般情況尚可的經股動脈路徑患者可以選擇MAC或局部麻醉方式。

全身麻醉和MAC或局部麻醉的優劣目前尚存爭議，麻醉方式的確定需綜合考慮手術方式、患者情況、術者因素和麻醉科醫生經驗等（表2）。

表2 TAVR全身麻醉與MAC或局部麻醉的比較

術中管理要點

TAVR的麻醉管理同心血管外科麻醉的原則一致，都是為了保證患者術中生命體征平穩，確保手術順利完成，因此，團隊合作是TAVR成功的基礎。

AS

AS患者循環管理因左心室後負荷長期增高，使左心室壁肥厚，心室順應性和舒張功能減退。麻醉中應注意如下內容：第一，保證充足的前負荷。麻醉藥物的擴血管作用可導致有效循環血量相對不足，因此推薦在TEE指導下調整適宜的左室前負荷；第二，避免心動過速。避免心動過速一方面可以降低心肌氧耗，另一方面改善舒張期的心室充盈、保證足夠的冠狀動脈灌注；第三，維持竇性節律。維持竇性節律對肥厚而舒張功能減退的心室至關重要；第四，維持較高的後負荷和冠狀動脈灌注壓。

AR

主動脈反流（AR）患者左心室增大、心肌收縮力下降、射血分數明顯降低，但每搏輸出量常常保持正常，循環管理時保持充足的前負荷、合適的心率及竇性節律、稍低的後負荷往往對患者有益，但應避免誘導時嚴重血管擴張、心肌抑製造成舒張壓過低、冠狀動脈供血不足而引發心律失常，甚至室顫（表3）。

表3 主動脈狹窄和主動脈關閉不全循環管理要求

術後管理重點

TAVR術後推薦早期拔除氣管導管，拔管時機的選擇應以患者病情平穩為主。一般對於手術順利、術後血流動力學穩定的全麻患者，術畢可以在手術室內拔除氣管導管或喉罩；對於術中循環不穩定、出現嚴重併發症或術後血流動力學不穩定的患者，送入ICU待生命體征平穩後再拔管。

王晟教授在此次講課中，解析了微創心臟手術的適應證以及禁忌證，並強調手術過程中需要充分結合TEE對心臟功能進行評估，合理使用肺隔離技術，達到微創心臟手術的要求，減少手術創傷，促進康復。

綜上所述，微創心臟外科手術的開展使患者顯著獲益，具有創傷小，術後恢復快、併發症少、療效好，總住院費用少等優點。麻醉科醫生則要綜合考慮手術方式、患者情況、術者因素以及自身的的經驗，對微創心臟手術患者從術前到術後進行充分的評估，做好充分的術前準備以及術中管理，協同多科室加速心臟外科的康復，為患者圍術期保駕護航。

王晟教授

廣東省人民醫院麻醉科主任

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