老年人麻醉專題｜專家訪談：如何做好老年手術患者的術前評估？

訪談專家

受邀專家

王天龍教授

首都醫科大學宣武醫院

麻醉手術中心主任

王東信教授

北京大學第一醫院麻醉科主任

重症醫學科主任

歐陽文教授

中南大學湘雅三醫院副院長

基於老年人脆弱臟器功能的特點，以及中國步入老齡化社會進程的現狀，老年人麻醉管理成為了臨床麻醉管理的重點與難點。2017年，中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組制定並頒布了《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》，以期規範麻醉醫師的臨床操作，全面提高中國醫院老年人圍術期管理水準。

《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》貫穿術前、術中、術後各階段，涉及術前風險評估、術中管理、術後疼痛治療等重要內容，《麻醉?眼界》雜誌特邀首都醫科大學宣武醫院王天龍教授、北京大學第一醫院王東信教授、中南大學湘雅三醫院歐陽文教授共同探討老年人麻醉管理的相關問題。

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依據《中國老年患者圍術期管理指導意見》，老年患者術前心臟功能的評估方法有MET活動當量、Goldman心臟風險指數、改良心臟風險指數與心功能分級等，針對合併心臟病的老年患者，麻醉科醫生如何選擇和應用這些評估工具？

王天龍教授：「完善的術前檢查和評估對於合併心臟病的老年患者十分重要，而且麻醉科醫生不應忽視老年患者入院後面對醫院環境出現的心理應激和隨之帶來的心臟功能紊亂。」

合併冠心病的老年患者比較多見，對於這部分患者而言，術前評估主要關注其既往的心血管疾病史和術前用藥情況。

心臟功能的評估工具眾多，包括Goldman心臟風險指數、改良心臟風險指數（RCRI）、心功能分級以及MET活動當量。當合併冠心病的老年患者在接受合理的術前治療後MET≥4，即說明該患者心功能尚可，手術麻醉風險較小。

但是即使在保證術前合理治療的情況下，面對陌生環境及複雜的檢查和操作，老年患者入院後往往會出現心理應激，甚至焦慮、緊張、睡眠不足，從而引起心臟功能紊亂，麻醉誘導期間更易發生劇烈的循環波動。因此在住院期間，麻醉科醫生需要對患者的心理狀況及心臟功能實施全面完善的評估，另外，在全麻誘導前，還需藉助全導聯心電圖評估患者是否發生心肌缺血等情況。

針對接受非心胸手術的老年患者，術前進行心肺功能聯合評估是否必要？美國外科醫師協會國家外科質量改進項目（NSQIP）術後呼吸衰竭預測模型在臨床中的應用情況如何？

歐陽文教授：「現在的圍術期管理目標將更高，臨床醫生不僅希望老年患者能夠在手術後快速康復，更希望患者能夠達到甚至超過術前的整體狀況，術前臟器功能的評估和優化就是關鍵所在。」

心肺功能聯合評估

以往的圍術期管理目標是保證患者安全，但是隨著中國逐漸步入老齡社會，老年患者越來越多，現在的圍術期管理目標將更高，臨床醫生不僅希望老年患者能夠在手術後快速康復，更希望患者能夠達到甚至超過術前的整體狀況，術前臟器功能的評估和優化就是關鍵所在。

一般來說，術前應當分別評估老年患者各大臟器功能，包括心肺功能等，但實際上麻醉科醫生常用的活動能力、MET活動當量都是心肺功能聯合評估方法。不管是心功能受損還是肺功能下降，都將直接導致患者整體的活動能力和MET活動當量下降，同時高齡患者常常合併心肺功能疾病，因此心肺功能聯合評估重要且必要。當然，心肺功能的聯合評估應該建立在單獨、完善的心功能和肺功能評估的基礎之上。

NSQIP手術風險預測模型

NSQIP手術風險預測模型（SurgicalRisk Calculator）利用21個患者因素預測術後30天內9種不良事件（死亡、一般和嚴重併發症、肺部感染、心臟事件、切口感染、尿路感染、靜脈血栓和腎功能衰竭）的發生風險，建模數據來源於393家醫院的140萬例手術資料，其中NSQIP術後呼吸衰竭預測模型的評估效果很好，為廣大麻醉科醫生所接受。

NSQIP術後呼吸衰竭預測模型利用5個因素【手術類型、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、是否急診手術、患者功能狀態和有無膿毒症表現】預測心血管和非心血管手術後呼吸衰竭的發生風險，其中年齡大於70歲、合併呼吸道疾病、抽煙（時間）較長、手術部位包括胸腔、上腹部、圍術期全身麻醉的使用、機械通氣、術中輸血都是呼吸系統併發症的相關風險因素。但是該預測模型使用比較複雜，所以現在大量的臨床醫生還是在使用較為模糊的綜合性推導方法。如今我們身處大數據時代，圍術期管理如果能夠結合大數據和人工智慧，那麼今後術後呼吸衰竭發生風險的預測將更加簡潔易行，這也是老年患者圍術期管理的一個發展趨勢。

王東信教授：「術前的認知功能狀態不僅能夠反映患者腦功能情況，也是預測術後新發認知功能障礙和術後譫妄的獨立危險因素之一。MMSE量表和MoCA量表是常用的兩個認知功能篩查量表。」

術前的認知功能狀態不僅能夠反映患者腦功能情況，也是預測術後新發認知功能障礙和術後譫妄的獨立危險因素之一。

在老年患者術前腦功能的評估中，最常用的是認知功能篩查量表。認知功能的評估有兩大量表：一個是認知功能障礙篩查簡易測試量表，用於判斷患者術前是否存在明顯的認知功能損害，目前最常用的是MMSE量表，MMSE量表曾在中國人群中做過信效度分析，但是MMSE量表隻適合於術後認知功能障礙（POCD）的篩查，而非診斷工具；另一個則是MoCA量表，MoCA量表是神經科醫生常用的快速篩查輕度認知功能異常的評定工具，其更傾向於用簡單的測驗方法，評定患者不同認知領域的狀態，目前MoCA量表也被很多研究者用於評估術後是否存在新發的認知功能障礙。

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老年人麻醉專題之如何做好

老年手術患者的術中和術後管理

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