實戰病例四則：體外循環技術如何為胸外科手術麻醉保駕護航？

體外循環的概念及優勢分析

體外循環是指將血液從人體（靜脈系統或左心房）引出，經泵氧合（或直接）注入體內，為外科手術或其他治療提供條件。體外循環是一種安全有效的治療支持技術，不僅能夠廣泛應用於心臟大血管手術，也可應用於普胸外科的器官腫瘤、縱膈巨大腫瘤、肺癌侵及血管等危重患者手術中。心肺分流術是指將血液從左心房或右心房引出，經泵氧合注入動脈的技術。

體外循環技術擁有以下四大優勢：①經體外轉流手術安全可靠，避免了因術中腫瘤侵犯心臟大血管所致的大出血；②術中血液經氧合器氧合，可將氣管、支氣管開放，施行複雜的氣管和隆突切除與重建；③保持術中患者血流動力學穩定，同時經全身抗凝後血液可回收，節約了術中用血；④術中可隨患者情況需要適時地控制體溫，降低代謝，對重要臟器有一定保護作用。

體外循環技術在臨床中可為患者提供生命支持作用，可為心臟及其他外科手術提供生命支持；廣泛應用於各種心臟病手術、大血管手術、左心輔助循環；此外，體外循環技術還可以應用於非心臟手術中。

體外循環技術在應用於非心臟手術時，可提供無血手術野、有效回收患者術中失血、有效地保障循環灌注、大大減少庫血的使用及其帶來的併發症、有效降低手術的風險、為一些重大複雜的外科手術提供有利的條件。

病例簡述

患者 男性 35歲

診斷：肺癌；伴上腔靜脈綜合征

CT顯示：右上肺腫瘤，累及右上肺動脈和上腔靜脈

擬行手術：右上肺葉切除＋上腔靜脈切除＋人造血管置換術

麻醉管理要點

肺癌晚期患者合併上腔靜脈侵犯或伴有上腔靜脈綜合征的情況下，外科手術切除癌腫累及的肺和上腔靜脈並進行人造血管置換仍是治療的有效方法之一，但是在血管置換過程中需要阻斷上腔靜脈，而上腔靜脈在阻斷後其壓力會迅速上升，當其壓力達到或超過50mmHg時，腦血流量將明顯減少，情況嚴重者甚至會造成循環終止，引起中樞神經系統的損害。肺癌合併上腔靜脈綜合征行肺切除和上腔靜脈切除人造血管置換術時，減輕上腔靜脈阻斷期間上腔靜脈壓力、維持循環系統穩定、保證有效的腦灌注、減輕腦的缺血性損害是麻醉管理的關鍵。

此例手術維持循環系統的穩定和保證有效的腦灌注並不簡單，我們知道，阻斷上腔靜脈之後，靜脈吻合至少需要45分鐘甚至更長時間來完成，那麼這段時間上腔靜脈的血供如何維持穩定成為了血流動力學管理的核心問題。解決上述問題的關鍵在於體外轉流，該病例採用了體外轉流中的靜脈－靜脈壓差式轉流技術，將右側頸內靜脈的血液引流到右股靜脈；在具體實施中，因為右側頸內靜脈已經被癌栓和血栓阻塞無法下管，故臨床醫生沒有實施右側頸內靜脈-右股靜脈轉流，而是選擇了雙側鎖骨下靜脈引流到右股靜脈轉流來進行替代。

體外循環和麻醉管理細節

上腔－鎖骨下靜脈到股靜脈的轉流，靜脈插管時推薦使用內徑較粗的導管，充分保證引流的通暢。肝素劑量為0.5~1mg/kg，使用時注意要保持激活全血凝固時間（ACT）在180～250秒範圍內，同時還需要持續輸注肝素鹽水1ml/kg，ACT只需保持在140秒以上就可以酌情使用魚精蛋白。

麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，氣管導管選擇37Fr左雙腔管。在監測指標中，心電圖、脈搏血氧飽和度（SPO₂）、腦電雙頻指數（BIS）、腦氧飽和度、中心靜脈壓、有創血壓都是必不可少的。

監測上述指標的最重要目的是為了做好腦保護措施，我們知道，腦灌注壓在原則上等於平均動脈壓減去中心靜脈壓，頸內靜脈阻斷後其壓力會不斷上升，此時我們需要監測平均動脈壓，使其保持在70～80mmHg以上，以保證腦灌注壓足夠。但在實際監測中，很多情況下難以維持平均動脈壓，因此，收縮壓的監測和維持更具臨床意義。一般情況下，使用更容易監測的收縮壓也基本可以代替平均動脈壓來進行腦灌注壓監測。在收縮壓減去中心靜脈壓＞50mmHg的情況下，頸內靜脈的乳酸含量基本能維持在在4.0mmol/L左右、頸內靜脈壓力能維持在33mmHg以上，基本可以保證腦供血的安全。

呼氣末二氧化碳的監測也十分必要，一旦呼氣末二氧化碳過低，顱內動脈會呈現收縮狀態，所以保持適當高的呼氣末二氧化碳可以使顱內動脈擴張，局部腦氧飽和度保持在56%以上。此外，術前可以給予適量皮質激素，脫水利尿葯需要常規使用。

病例簡述

患者 男性 37歲

主訴：呼吸困難三月

麻醉管理要點

該患者的腫瘤佔位達到聲門下5cm，常規氣管插管變得非常困難。多科室會診後決定切掉該段氣管做人工氣管重建，麻醉科醫生首先面臨的就是麻醉方式選擇，即先全麻插管還是先在局麻下進行手術的問題。

本例氣管腫瘤切除手術想要成功，麻醉管理的關鍵措施是確保術中充分氣體交換。但是，該患者氣管腫瘤致氣管高度梗阻、呼吸困難，難以接受氣管插管或切開，另外進行氣管切開或常規氣管插管可能引起腫瘤脫落導致窒息，故對於該患者，先建立體外循環是麻醉管理、腫瘤切除、呼吸道重建的良好保障。

麻醉和手術流程

首先，在麻醉誘導開始前建立體外膜肺氧合（ECMO），之後進行麻醉誘導及維持、試驗單腔氣管導管插管至聲門，開始手術切除氣管腫瘤，在腫瘤順利切除後放置氣管成形管，然後經氣管成形管將氣管導管送至氣管下方、氣管導管放置成功後停止ECMO。

ECMO的建立與管理

局部麻醉下建立ECMO。轉流方式選擇：靜脈-動脈轉流或靜脈-靜脈轉流都可以；導管型號：選擇29Fr管插到右心房，21Fr管插到股動脈；給予肝素劑量為1mg/kg，保持ACT維持在240秒左右；另外，可給予咪唑安定2mg保持患者處於輕度鎮靜狀態，之後開始全流量體外轉流和麻醉誘導。

體外循環條件下氣管切除術的技術要點

體外循環下氣管切除術的技術要點如下：①注意靜脈引流和灌注量的適中；②體外循環過程中為了維持患者的心律平穩，不能降溫或用亞低溫來保護患者肺功能，以防止低溫引起心律失常問題；③體外循環盡量選擇ECMO，注意減少預充液的使用量，防止過度稀釋，可以在預充液中加入適量的白蛋白以提高患者的膠體滲透壓；④患者可經氣管進行通氣且氧合滿足要求，循環功能穩定，方可撤離ECMO。ECMO撤離時注意要逐步減少流量，保持體溫在36攝氏度左右。

病例簡述

患者 男性 45歲

主訴：呼吸困難、持續性咳嗽、氣緊一月

CT顯示：右肺下葉佔位、累積左肺動脈、左心房、左心房內癌栓浸潤形成

診斷：右肺下葉癌左心房浸潤

擬行手術：右肺下葉或全肺切除；右肺動脈切除成形；左心房部分切除成形；左心房內癌栓取出

麻醉管理要點

麻醉管理重點在於容量管理。該患者術後肺組織只剩下45%左右，如果容量過多會在術後引發嚴重的肺水腫。另外，手術過程中需要打開左心房，可進行有創動脈壓、中心靜脈壓監測，可使用脈搏指數連續心排血量監測，但是不能使用漂浮導管進行監測。患者在術前於左支氣管插入雙腔氣管導管，手術結束後需要更換為單腔氣管導管。

體外循環管理特點

體外循環的管理重點在於無癌化管理。該手術與常規心臟手術的體外循環不同，整個過程需要注意判斷患者的出血是否能被回收，心房內的瘤體如果包裹良好，心房內的出血可以回收，一旦肺和左心房的包膜破損，可能會有癌組織隨回收血擴散，故此時不可進行血回收。

本例體外循環需要全血肝素化，並備好心肌保護液，為術中心臟可能需要的停跳做好準備。靜脈插管需要上下腔靜脈分別插管，將血液充分引出；動脈插管時注意插管部位不是必須選擇升主動脈，可以插在胸內主動脈的任何部位，具體情況要根據手術部位進行選擇，盡量選擇不影響手術操作的部位。

病例簡述

患者 男性 27歲 體重75kg

主訴：6小時前車禍至胸部、頭部及骨盆受傷，呼吸困難

CT顯示：胸內氣管上段模糊不清、雙肺片狀陰影，頭部左顳頂硬膜下血腫，骨盆左恥骨前支骨折

纖支鏡檢查顯示：氣管上段裂開，遠端活瓣形成

診斷：氣管破裂

擬行手術：氣管修補成型術

麻醉方式選擇

我們先來分析臨床上常見的麻醉方式，在局部麻醉下切開胸腔、遊離氣管，在遠端插入氣管導管，經胸腔插管連接麻醉機並進行機械通氣、之後開始全麻誘導並維持。這種麻醉方式被許多醫生認為是很安全的措施，真的是理想方法嗎？其實這種麻醉方式本身並沒有大的安全隱患，但是其有一個很大的缺點，即會在很大程度上造成患者的不適，另外，局麻下切口過大會造成氧分壓和二氧化碳分壓偏低，這些都會增加外科手術的風險。基於上述考慮，最終放棄常規麻醉方式而是選擇了在ECMO輔助下進行麻醉和手術，首先在局部麻醉下建立ECMO，之後再進行全麻誘導。

麻醉和手術流程

體外循環的靜脈插管型號選擇29Fr管，動脈選擇21Fr管，插管部位選擇右股動脈和右股靜脈，給予肝素劑量0.5mg/kg，維持ACT在180秒左右。為使患者保持輕度鎮靜，給予舒芬太尼5μg，丙泊酚首次劑量為40mg後持續輸注。體外轉流開始後開始麻醉誘導，經口插入左雙腔氣管導管至聲門下。手術開始後首先經左側開胸，吻合氣管後置入氣管導管，膨肺無異常後進行機械通氣，該患者術後經數次嘗試撤ECMO均不成功，在ECMO合併機械通氣輔助呼吸6小時之後順利撤離ECMO，術後患者未見出血加重。

體外循環可以為手術患者提供心肺功能支持，可以使患者在更安全、感受更舒服的條件下完成手術，但是體外循環並非沒有缺點，所以合理掌握其使用適應證，防止相關併發症十分重要。

將體外循環技術應用於一些實施常規麻醉方法困難的胸科手術，降低了外科手術的危險性， 擴大了手術的適應證，為外科擴大根治性切除腫瘤提供了一條新的途徑。

完整內容請見21期《麻醉·眼界》雜誌

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