解讀｜徐軍美教授：《冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理的專家共識》

隨著外科手術技術的發展，臨床上冠心病（coronary heartdisease，CHD）患者非心臟手術的適應證愈來愈廣。手術種類以腹部、泌尿、骨科手術居多，特別是急症、失血多、高齡伴多系統疾病患者的麻醉風險更大，使圍術期心血管事件如心肌梗死、心力衰竭和死亡的發生風險也在增加。

《中國心血管病報告2016》報導，我國心血管病患者發病率和死亡率仍處在上升階段，其中CHD患者約有1,100萬人。冠心病患者需要行非心臟手術的人數也在逐年增加。近期有心肌梗死或不穩定型心絞痛表現的患者，如果需要行緊急或急診手術，則風險更高。因此，認識圍術期心血管風險的多種因素，在麻醉前進行全面評估，對降低CHD患者施行非心臟手術的併發症和病死率有重要意義。

總則：所有擇期進行非心臟手術的缺血性心臟病患者應進行圍術期心血管事件風險評估。

自身危險因素

美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA）指南推薦的患者自身危險因素見表1。

表1 患者自身危險因素

體能狀態

歐洲心臟病學會（ESC）與歐洲麻醉學會（ESA）指南明確提出評估患者體能狀態（Functional Capacity，FC，表2）是評估圍術期心血管事件風險評估的重要一步，常藉助代謝當量（Metabolic equivalent，MET）進行FC的評估。

表2 FC評估表

ACC/AHA指南推薦的非心臟手術的心臟風險分級見表3，主要包括心血管死亡、心肌梗死、腦卒中三個終點事件。

表3 非心臟手術的心臟風險分級

在現有循證醫學證據和專家意見的基礎上，指南編寫委員會制定了一套冠心病患者圍術期心臟評估及處理流程，其基本原理概述在本共識中。該流程從臨床醫生的角度關心患者，提供知情同意，並幫助指導圍術期管理，以盡量降低風險。圍術期心臟評估及處理流程共分為7個步驟。

向上滑動

步驟1對於有冠心病或冠心病危險因素並擬行手術的患者，首先評估手術的緊急性。如果情況緊急，需先明確有可能影響圍術期管理的臨床危險因素，然後在合理的監測和治療下進行手術。

步驟2如果手術較緊急或是擇期手術，首先需明確患者是否有急性冠脈綜合征，如果有，則根據不穩定型心絞痛／非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實踐指南進行指南導向的藥物治療（Guideline-Directed MedicalTherapy，GDMT）。

步驟3如果患者有冠心病的危險因素，但病情穩定，則需結合非心臟手術的心臟風險分級評估圍術期主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events，MACE）。比如對於低風險的手術（眼科手術），即使合併多種危險因素，患者的MACE風險仍然較低；而對行大血管手術的患者，即使合併較少的危險因素也可能使MACE的風險升高。

步驟4如果患者出現MACE的風險較低（≤1%），無須進行進一步檢測，患者可以開始手術。

步驟5如果患者出現MACE的風險較高，則需要評估患者體能狀態（FC），如果患者具有中度、較好的或優秀的FC（≥4METs），無須進一步評估即可進行手術。

步驟6如果患者FC較差（≤4METs或未知），圍術期團隊需明確進一步的檢測是否會影響患者手術決策和圍術期管理。如果會有影響，可行藥物負荷試驗或運動負荷試驗。如果負荷試驗結果異常，可根據結果的異常程度，考慮冠狀動脈造影和血運重建手術。

步驟7如果檢測不影響患者手術決策和圍術期管理，可按GDMT進行手術或考慮替代治療如無創治療或對症治療。（這部分字可以滑動）

術前已經服用的應繼續服用常規劑量，包括手術日晨和整個圍術期，不建議預防性使用。

術前已服用的應在整個圍術期內繼續服用。需要他汀類治療，但未開始服用的患者，建議其術前開始他汀類藥物治療。

長期服用可樂定的患者將繼續服用，因為突然停葯可能會誘發反彈性高血壓。

在圍術期持續使用，尤其是合併心力衰竭的患者。

在圍術期我們建議繼續使用大多數其他長期服用的心血管藥物如鈣通道阻滯劑，地高辛和利尿劑。

阿司匹林劑量將維持到非心臟手術術前5~7天。在圍術期大出血風險過去後重新開始服用。

在頸動脈手術之前開始服用阿司匹林（81～325mg），並在無禁忌證的情況下繼續服用。頸動脈斑塊被去除後，阿司匹林通常被認為足以進行術後治療。

對於其他部位的動脈粥樣硬化斑塊（如下肢）的患者，任何使用抗血小板抑製劑或添加其他抗血栓劑的決定都需要基於個體化決策。

所有心血管疾病患者（CVD）均應終生接受阿司匹林預防缺血性心血管事件。大多數接受冠脈搭橋手術的患者每天服用直至手術日。對於新診斷CVD（尚未服用阿司匹林）和需要行冠脈搭橋手術的患者，術前開始阿司匹林治療應個體化，應權衡手術延遲時間、手術時的出血風險以及術前啟動藥物治療的潛在風險。

ACC/AHA和/ESC/ESA指南建議相似，對已知的缺血性心臟病患者，尤其是心血管不良事件風險評級為中到高度的患者。我們常規進行術前靜息狀態12導聯心電圖檢查。

Ⅱa類對於原因不明的呼吸困難患者，圍術期應進行左室功能的評估（證據等級：C）；對於出現逐漸加重的呼吸困難或其他臨床狀態改變的心力衰竭患者，應進行圍術期左室功能的評估（證據等級：C）。

Ⅱb類對於既往有左室功能障礙但臨床情況穩定、1年內未進行左室功能評估的患者，可考慮行左室功能評估（證據等級：C）。

Ⅲ類不推薦常規進行圍術期左室功能評估（證據等級：B）。

Ⅱa類對於心臟風險高危但患者體能狀態極好（＞10METs）的患者，無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查（證據等級：B）。

Ⅱb類對於心臟風險高危但患者體能狀態未知的患者，如果評估結果會改變治療方案，應進行運動試驗評估心功能情況（證據等級：B）；對於心臟風險高危但體能狀態中至好（4≤METs＜10）的患者，無需進一步的運動試驗和心臟影像學檢查，而進行手術（證據等級：B）；對於心臟風險高危且體能狀態差（METs＜4）或未知的患者，如果評估結果會改變治療方案，可進行運動試驗和心臟影像學檢查來評估心肌缺血的情況（證據等級：C）。

Ⅲ類對於心臟風險低危患者，常規使用無創負荷試驗篩查是無用的（證據等級：B）。

Ⅱa類對於非心臟手術心臟風險高危且體能狀態差的患者（METs≤4，如果試驗結果會改變治療方案，應進行無創藥物負荷試驗例如多巴酚丁胺負荷超聲心動圖或藥物負荷心肌灌注成像）（證據等級：B）。

Ⅲ類對於心臟風險低危的非心臟手術的患者，常規使用無創負荷試驗篩查是無用的（證據等級：B）。

Ⅰ類可疑/確認CAD患者、無創檢查提示預後不良的高危患者、對藥物治療無反應的心絞痛患者、擬行中／高危非心臟手術的不穩定心絞痛患者、無創檢查提示為高危患者，擬行高危手術。

Ⅱa類多種中危因素病人，擬行血管手術；無創檢查提示中到大量心肌缺血，但無高危因素。

在不考慮外科手術進程、麻醉技術及治療藥物的前提下，最大化地提高心肌氧供及降低心肌氧耗是血流動力學調整的目標（表4）。

表4 影響氧供的因素

心電圖所有患者均需持續監測心肌缺血及心律失常，電腦自動對ST段的分析優於臨床醫生的解讀，多導聯心電圖監測比單導聯心電圖監測更為敏感。

有創動脈壓力監測其適應證包括嚴重冠狀動脈疾病、心肌病及血流動力學不穩定的患者，同時也適用於穩定型心肌缺血患者行大型並且可能存在大量的失血及體液丟失的手術。中心靜脈壓力監測其用於出血量大、需要大量的輸注液體或需要泵注血管活性藥物等情況。中心靜脈壓力常被用於監測容量負荷，但是不能有效地預測液體復甦效果。

經食管超聲心動圖術中經食道超聲心動圖（TEE）是監測室壁運動異常高風險患者的有效手段，尤其是行重大手術的患者。在監測心肌缺血時，TEE比ECG更敏感。然而，目前尚未有證據顯示TEE監測能夠降低圍術期嚴重心血管不良事件。在超聲工程師及TEE專家均在場的情況下，圍術期TEE的緊急使用適用於不明原因的、持續性的或威脅生命的循環紊亂。TEE監測能夠鑒別低血容量、左室和（或）右室功能異常、心包積液及心包壓塞、瓣膜狹窄或反流、肺動脈栓塞及左室流出道梗阻。

治療心動過速全身麻醉術中由疼痛或麻醉深度不夠導致的心動過速（心率超過100次／分）的治療方案包括，單次靜脈注射麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物）及給予吸入麻醉藥物。若已置入硬膜外導管，可單次追加局麻藥來加深麻醉。如果上述措施無法有效降低心率可考慮靜脈注射β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）。

治療高血壓由疼痛或麻醉深度不夠導致的高血壓治療方案包括，單次經靜脈給予麻醉藥物（例如丙泊酚、阿片類藥物），給予吸入麻醉藥物及硬膜外追加局麻藥物。酌情使用β受體阻滯劑（例如艾司洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾）或舒血管藥物（例如拉貝洛爾、尼卡地平及硝酸甘油）。高血壓患者術中出現持續性的心肌缺血，可泵注硝酸甘油[10μg/min～400μg/min或0.1μg/(kg?min)～4μg/(kg?min)]調控血壓。硝酸甘油擴張心外膜內的冠狀動脈，擴張外周靜脈從而降低左室前負荷，但需要權衡硝酸甘油導致的低血壓及劑量依賴性的心動過速所帶來的風險。麻醉藥物及硝酸甘油擴張血管可導致低血壓甚至加重心肌缺血。協同應用去氧腎上腺素[10μg/min～200μg/min或0.1μg/(kg?min)～2μg/(kg?min)]可有效維持血壓。

治療低血壓（動脈壓＜75mmHg或舒張壓＜65mmHg）如果低血壓持續發生，可持續輸注去氧腎上腺素、外周血管收縮葯血管加壓素及去甲腎上腺素可有效治療血管麻痹。強心治療是左/右室功能不全時低血壓有效的治療方法，常用的藥物為腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

維持血液攜帶氧的能力給予足夠的氧供以維持血紅蛋白氧飽和度≥95%。為了維持氧攜帶能力，在穩定性心肌缺血患者血紅蛋白含量≤8g/dL時（或者近期發生心肌梗死、不穩定型心絞痛的患者血紅蛋白含量≤9g/dL），考慮輸注紅細胞，尤其對於存在持續性輸血、低血容量、心肌及其他器官缺血的情況。

防治低體溫液體加溫後輸注、保溫毯及空氣加溫設備可用於預防患者低體溫。

若患者處於監護下，可在全麻誘導前30～60分鐘或全麻誘導期間給予咪達唑侖1～4mg以緩解焦慮。由於咪達唑侖可引起血壓和心輸出量的輕微下降，在血容量不足的患者和老年患者中要減量或者避免使用。可以對監護狀態下的患者給予小劑量的阿片類藥物如芬太尼25～50μg治療術前疼痛，同時注意避免呼吸抑製。

對於胸部或腹部行大切口手術的缺血性心臟病患者，我們建議採用椎管內麻醉技術聯合或替代全身麻醉，以便為患者提供術後鎮痛。採用椎管內麻醉和其他區域麻醉技術聯合或替代全身麻醉，可以通過改善術後鎮痛和阻斷心臟交感神經纖維以減輕應激誘發的心率增快。

應避免由於疼痛和／或焦慮引起的心動過速和高血壓，因為這些血流動力學改變可增加心肌氧耗和（或）減少心肌氧供。可施用小劑量的短效藥物（例如咪達唑侖、阿片類藥物、丙泊酚或右美托咪定）以提供鎮痛、抗焦慮和（或）鎮靜作用。此外，應注意連續監測，防止低血壓、呼吸抑製及其所致的低氧血症的發生。

適用於沒有接受抗血小板和抗凝藥物並且同意實施椎管內麻醉的患者。其麻醉目標是術中維持足夠的麻醉效果、術後提供足夠的鎮痛而不引起低血壓，避免危害心肌氧供需平。

目標無意識、減輕插管和手術刺激所致的血流動力學改變，同時避免血流動力學改變所致心肌氧供需失衡。

氣管插管選用的藥物應選擇速效、短效藥物如依託咪酯0.3mg/kg或緩慢給予小劑量丙泊酚約1mg/kg，複合小劑量的阿片類藥物如芬太尼1～2μg/kg或利多卡因50～100mg以減輕喉鏡檢查和插管時的交感神經反應。此外，應用肌肉鬆弛藥物以助於喉鏡置入。

吸入性麻醉藥可能具有心臟保護作用，但對非心臟手術患者其臨床效應尚不確定。在大多數患者中，通常可選擇以揮發性麻醉藥為主，複合阿片類藥物和（或）其他麻醉藥物以達到取長補短的最佳麻醉效果。

可刺激交感神經，引起心動過速和高血壓，導致心肌缺血。因此在全麻甦醒之前應優化鎮痛；在甦醒和拔管過程中適時、適量地應用β受體阻滯劑、血管舒張劑，維持患者血壓平穩。

室性早搏及心動過速頻發室性早搏及心動過速應查明原因，如電解質異常、低血壓、心肌缺血等，立即給予糾正，同時給予利多卡因；無效時可考慮應用適量β受體阻滯劑，必要時可行電復律。

室顫需要立即進行心臟電除顫及心肺復甦。糾正水、電解質失衡；如果複發，需使用抗心律失常葯，可立即給予胺碘酮150mg（或2.5mg/kg），以5%葡萄糖稀釋，快速推注，然後再次除顫。如仍無效可於10~15分鐘後重複追加胺碘酮150mg（或2.5mg/kg）。注意用藥不應干擾心肺復甦和電除顫。室顫轉復後，胺碘酮可靜脈滴注維持量。在初始6小時以內以0.5～1mg/min速度給葯，可維持12小時。

理想的血糖控制範圍為6.0mmol/L～10mmol/L，低於4.0mmol/L為低血糖。應該控制缺血性心臟病患者圍術期血糖≤10mmol/L，然而嚴格控制血糖（4.5～6.0mmol/L）與更多的低血糖事件和更高的死亡率相關。

大多數非心臟手術患者的心血管事件發生在術後。缺血性心臟病患者高危手術後，建議加強監測，持續監測心電圖及血壓，及時發現並處理心肌缺血、心律失常和低血壓，防止心肌梗死等嚴重併發症。

圍術期有效的疼痛管理可消除應激及其相關不良的血流動力學波動以及高血糖狀態。沒有手術禁忌證的合作患者，進行大的腹部手術或胸部手術，推薦選用硬膜外麻醉進行超前鎮痛，或者蛛網膜下腔使用長效的阿片類藥物（如嗎啡或氫化嗎啡）提供12～24小時的術後鎮痛。

醫師簡介

徐軍美教授

中南大學湘雅二醫院

副院長、麻醉教研室主任

《冠心病患者非心臟手術麻醉及圍術期管理的專家共識》

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完整內容請見21期《麻醉·眼界》雜誌

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