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關於偏頭痛的管理，看完這篇文章，沒有不會的了！
整理丨八孔的笛子
講者丨萬琪 南京醫科大學第一附屬醫院神經內科主任
來源丨醫學界神經病學頻道
在綜合性醫院中，門診就診量最高的依次為發熱、頭痛、眩暈。偏頭痛影響著患者的學習、生活甚至工作。並且，偏頭痛的臨床診治中，還存在著下面幾個問題：
由以上幾點可以看出，偏頭痛的臨床管理亟待規範。目前國內對於偏頭痛的診治提出了「SMART+START+SEE」的理念，也即智慧管理-預防治療-藥物選擇-效果評估-疾病教育。
掌握了這個理念，偏頭痛的診療就都能一網打盡啦！快收藏起來好好看看！
SMART
偏頭痛智慧管理
▍ 偏頭痛診治第一步：偏頭痛篩查 Screen
臨床上將偏頭痛分為原發性頭痛和繼發性頭痛，繼發性頭痛有一定的病因，原發性頭痛沒有一定的病因。
在臨床中最常見的為原發性頭痛，其可分為：偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛。
你頭痛時有這些癥狀嗎？
近三月內是否有1天因頭痛導致社會、職業、學習或日常活動受影響？【是】/【否】 頭痛時有噁心或胃部不適嗎？【是】/【否】 頭痛時怕光或畏聲嗎？【是】/【否】
≥2個回答「是」，則偏頭痛篩查陽性
若三個問題，有三個選項結果為【是】，偏頭痛的可能性為90%；若有兩個選項結果為【是】，偏頭痛的可能性為70%。
▍ 偏頭痛診治第二步：偏頭痛診斷 Migraine
偏頭痛的診斷標準
A. 符合B-D項特徵的至少5次發作
B. 頭痛發作（未經治療或治療無效）持續4—72小時
C. 至少有下列中的兩項頭痛特徵
單側性
搏動性
中或重度疼痛
日常活動（如走路或爬樓梯）會加重頭痛或頭痛時避免此類活動
D. 頭痛過程中至少伴隨下列1項
噁心和（或）嘔吐
畏光和畏聲
▍ 偏頭痛診治第三步：偏頭痛的先兆 Aura
在偏頭痛的患者中，約有1/4的患者會出現先兆癥狀如視覺癥狀、感覺異常等，在先兆癥狀出現以後會出現偏頭痛。先兆性偏頭痛患者容易出現焦慮和抑鬱，容易變為慢性偏頭痛，更加容易對止痛藥物產生依賴。
偏頭痛的先兆
A.符合B-D特徵的至少2次發作；
B. 先兆至少有下列1種表現，沒有運動無力癥狀：
完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現（如閃光、亮點、亮線）和（或）陰性表現（如視野缺損）
完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(如針刺感)和（或）陰性表現（如麻木）
完全可逆的言語功能障礙
C. 至少滿足下列的2項：
同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀；
至少1個先兆癥狀逐漸發展的過程≥5分鐘，和（或）不同先兆癥狀接連發生，過程≥5分鐘
每個癥狀持續5-60分鐘
D.先兆癥狀同時或在先兆發生後60分鐘內出現頭痛。
偏頭痛的分類（亞型）
1.1 無先兆偏頭痛
1.2 先兆偏頭痛
典型先兆偏頭痛
1.2.1.1典型先兆伴頭痛
1.2.1.2典型先兆不伴有頭痛
1.2.2腦乾先兆性偏頭痛
1.2.3偏癱性偏頭痛
1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛
1.2.3.2 散發性偏癱性偏頭痛
1.2.4視網膜型偏頭痛]
1.3 慢性偏頭痛
1.4 偏頭痛併發症
1.4.1偏頭痛持續狀態
1.4.2持續先兆不伴梗死
1.4.3偏頭痛性腦梗
1.4.4偏頭痛觸發癲癇發作
1.5 可能性偏頭痛
1.6 與偏頭痛可能相關的周期性疾病
1.6.1複髮型胃腸功能障礙
1.6.1.1 周期性嘔吐綜合征
1.6.1.2腹型偏頭痛
1.6.2良性發作性眩暈
1.6.3良性發作性斜頸
▍ 偏頭痛診治第四步：頭痛的紅色預警 Red Flag
頭痛的診斷看，最重要的一步在於鑒別頭痛的原因為原發性還是繼發性，需進行鑒別。如果出現如下癥狀，必須當心繼發性頭痛，需進一步完善相關檢查，如CT、MRI、腰椎穿刺，進一步明確診斷！
頭痛患者進行輔助檢查的指征
成年人尤其是50歲後的新發頭痛；
有高凝風險的患者（如動脈硬化、脫水、女性產褥期）出現頭痛；
有腫瘤或愛滋病史者出現的新發頭痛；
突然發生的、迅速達到高峰的劇烈頭痛（霹靂樣頭痛）；
與體位改變相關的頭痛。如 低顱壓頭痛；
有發熱 ；
伴有視盤水腫、神經系統局灶癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆外）或認知障礙；
疼痛性質變化 。
▍ 偏頭痛診治第五步：偏頭痛的綜合治療 Treatment
積極開展患者教育。了解和去除誘因；
充分利用各種非藥物乾預手段，包括按摩、理療、生物反饋治療、認知行為治療和針灸等。
藥物治療包括頭痛發作期治療和頭痛間歇期預防性治療，注意循證地使用。
START
偏頭痛預防性治療
偏頭痛的預防治療應儘早開始，通過臨床乾預，偏頭痛可以達到有效控制。預防性藥物治療是藥物乾預的重要組成部分。在臨床治療中，識別預防人群，通過有效控制管理，加上應用量表，可使偏頭痛的療效可視化。
偏頭痛預防性治療的目的在於三個方面：
減輕疼痛發作的次數，盡量避免演變為慢性頭痛；
減輕頭痛的程度、持續時間；
對原有的止痛藥恢復敏感性。
偏頭痛診斷與防治專家共識組. 偏頭痛診斷與防治專家共識 [J][D] ,2006.
▍ 偏頭痛預防治療的指征一：
| 臨床指南 | 指南建議 |
| 美國神經病學學會（AAN)指南（2000）[1] | 頻繁頭痛不常見的偏頭痛疾病，包括偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛、有持續先兆的偏頭痛或偏頭痛性梗死（基於專家共識預防神經系統損害） |
| 歐洲神經科學協會聯盟（EFNS）指南（2009）[2] | 發作≥2次/月有頻繁、長時間或不適的先兆 |
| 中國指南（2011）[3] | 偏頭痛發作持續72小時以上每月發作頻率在2次以上存在頻繁、長時間或令患者極度不適的先兆，或為偏頭痛性腦梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛亞型 |
▍ 偏頭痛預防治療的指征二：
功能/生活質量損害（Trouble in performing routine activities）
| 臨床指南 | 指南建議 |
| 美國AAN指南（2000）[1] | 患者認為儘管有急性期治療但仍顯著干擾日常生活的反覆偏頭痛 |
| 歐洲EFNS指南（2009）[2] | 生活質量、工作職責或上學受到嚴重影響 |
| 中國指南（2011）[3] | 患者的生活質量、工作或學業嚴重受損（須根據患者本人的判斷） |
| 臨床指南 | 指南建議 |
| 美國AAN指南（2000）[1] | 急性期治療禁忌或失敗急性期治療有不良事件急性期和預防治療的費用考慮 |
| 歐洲EFNS指南（2009）[2] | 急性期藥物治療無效 |
| 中國指南（2011）[3] | 急性期藥物治療無效或患者無法耐受 |
| 臨床指南 | 指南建議 |
| 美國AAN指南（2000）[1] | 急性期治療濫用 |
| 中國指南（2011）[3] | 連續3月每月使用急性期治療6—8次以上 |
▍ 偏頭痛預防治療的指征五：
有不典型偏頭痛表現 There is presence of atypical migraines
SEE
偏頭痛預防性治療的藥物推薦、
效果評估和疾病教育
| 普萘洛爾 | 40-240mg | A |
| 美托洛爾 | 50-200mg | A |
| 臨床指南 | 指南建議 | |
| 美國AAN指南（2000）[1] | 1.通過頭痛日記監測患者的頭痛變化2.治療的再評估：如果治療3-6個月後頭痛得到良好控制，可以考慮減量或終止治療。 | |
| 歐洲EFNS指南（2009）[2] | 偏頭痛3個月內每月發作次數減少至少50%即認為偏頭痛預防性治療成功偏頭痛患者日記是治療評價的必要工具 | |
| 中國指南（2011）[3] | 患者需要記頭痛日記來評估治療效果，並有助於發現誘發因素及調整的習慣。偏頭痛發作頻率降低50%以上可認為預防性治療有效有效的預防性治療需要持續6月，之後可緩慢減量或停葯。 |
▍ 偏頭痛疾病教育 Educate migraine patient
偏頭痛是可以有效控制和預防的疾患，臨床醫生要幫助患者確立科學和理性的防治觀念與目標；
應教育患者保持健康的生活方式，學會尋找並注意避免各種頭痛誘發因素；
應教育並鼓勵患者記頭痛日記，對幫助診斷和評估預防治療效果有重要意義。
參考文獻：
[1]Silberstein S D. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 2000, 55(6): 754-762.
[2]Evers S, Afra J, Frese A, et al. EFNS guideline on the drug treatment of migraine–revised report of an EFNS task force[J]. European journal of neurology, 2009, 16(9): 968-981.
[3]李舜偉, 李焰生, 劉若卓, 等. 中國偏頭痛診斷治療指南[J]. 中國疼痛醫學雜誌, 2011, 17(2): 65-86.
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