【指南速覽】中國血管健康評估系統應用指南(2018第三次報告)

《中國心血管病報告2017》中指出，我國心血管病現患人數2.9億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 100萬，心力衰竭450萬，高血壓2.7億，中國心血管病負擔日漸加重，已成為重大的公共衛生問題，防治心血管病刻不容緩。

2010年美國心臟學會提出了一個概念，即理想的心血管健康，包括理想的健康行為(包括吸煙、肥胖、運動、飲食狀況)以及理想的健康因素(包括血壓、血脂、血糖狀況)。然而，筆者認為，上述理想的心血管健康因子固然重要，我們可以通過藥物和生活方式改善來維持或糾正。然而，我們治療之後，下一步應該如何評估健康狀況呢？即在疾病預防的進程中，缺少了一個重要的中間評估靶點，或者說心腦血管疾病的替代性終點指標，那就是血管。目前已知，心臟、腦、腎和其他組織器官病變的主要病理生理機制是其供應血管發生了動脈硬化、動脈粥樣硬化、狹窄和閉塞，引起血管結構和功能受損，進而導致不良血管事件的發生，如冠心病、卒中、外周動脈閉塞性疾病甚至猝死。因此，從危險因素(如高血壓、糖代謝和血脂代謝異常等)到血管損傷再到靶器官損害的血管疾病進展過程中，在發生終末期心腦血管事件之前，識別能夠有效反映臨床終點的替代性指標，而這些替代性終點指標能夠通過生活方式、藥物等進行乾預，並且能夠被持續動態監測以反映血管健康狀況，是心腦血管疾病預防的有效策略。

人體的血管有兩大系統，即動脈和靜脈，其中動脈系統往往是引起不良心腦血管事件的重要元兇。關於動脈的病理生理學方面，基礎研究較多。動脈功能病變的表現之一就是動脈僵硬度增加。動脈僵硬是血管過度纖維化、彈性降低的過程，伴有膠原沉積、彈力纖維斷裂或降解、動脈中層壞死、鈣化和膠原交聯，大動脈的僵硬度改變對組織器官的營養供給產生重大影響。腎素血管緊張素系統激活、氧化應激啟動、鹽攝入增加、遺傳因素等均可致動脈過度纖維化和細胞外基質沉積從而加速衰老相關的血管損傷和硬化。動脈加速衰老的過程既是高血壓、高血脂、糖尿病和高尿酸等危險因素共同作用的結果，也是高血壓、糖尿病的發病根源，研究發現動脈硬化早於高血壓和糖尿病的發生，即動脈硬化也是其發病的原因之一。因此，動脈功能損害是包括高血壓、血脂異常和糖尿病在內的許多心血管危險因素的早期血管改變。動脈功能病變作為早期的血管損傷指標，很少引起人們的注意，而社會大眾普遍關注的是動脈的結構病變，比如體檢發現動脈斑塊形成，甚至動脈狹窄或閉塞。而我們知道，不管是動脈彈性降低，還是管腔狹窄，都會影響靶器官的血液供應，引起一系列的臨床表現，甚至是不良心血管事件。因此，不管是動脈結構病變，還是動脈功能降低，不管是發生了心腦血管疾病，還是心腦血管疾病的低、中、高危險人群，其共同的早期或綜合評估靶點，就是血管健康或血管病變。

此外，本指南中將增加2015年新的血管健康分級標準(北京血管健康分級法)，綜合了血管功能到結構、疾病早期到晚期不同的評價分級策略，對於不同分級人群，進行個體化乾預管理。心血管風險評價預測是目前預防心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)的重要措施，CVD的危險評價有助於人群預警，使高危人群更依從生活方式乾預和藥物治療，長期和終身評價將成為未來心血管風險評估的重要領域，並將進入個體精準化危險評價的新時期。目前心血管風險預測的評價有多個風險積分預測評估工具，然而，這些心血管風險預測並沒有形成綜合完善的血管病變早期綜合評價系統，限制了其臨床實用性和可推廣性，且不一定適用於中國人群。因此，從2005年、2011年、2015年至今，我國一直在制定更新適用於國人的血管評估技術和系統。血管損傷結構學和功能學指標，體現了傳統的及還未識別的心血管疾病危險因素的長期累積效應，在臨床血管事件發生之前甚至之後，都可被看作是靶器官損害的替代性終點指標。心血管疾病的預防策略之一就是風險分層及傳統危險因子的治療，如吸煙、高血壓、血脂紊亂和糖尿病。然而，傳統的風險分層可能不足以提供未來心血管事件的精確評估。因此，由血管評估技術測得的血管損傷相關的參數，作為亞臨床血管病變的替代性指標，能夠改善心血管風險評估，優化預防性治療策略。

2004年6月原國家衛生部批準將"血管病變早期檢測技術"作為"十年百項"計劃向全國推廣，2005年我國製訂了國際上首個關於血管病變早期檢測技術的應用指南，並於2011年發布第二次報告進行更新。2010年4月北京大學首鋼醫院成立了我國第一個血管醫學中心，集血管病早期預防、血管健康維護、血管疾病綜合治療以及康復於一體，完全以血管為評估靶點開展臨床實踐，為推動血管醫學學科的發展發揮重要的推動作用。從2004年至今的近15年期間，我們將血管病變早期檢測技術在全國大、中型城市及縣級醫療機構進行了推廣，並對相關專業醫務人員進行技術培訓，聯合開展臨床檢測工作及科研工作，協助各地醫療機構建立血管病變早期檢測室。因此，集合近些年的臨床實踐經驗以及基於臨床的科學研究發現，我們進一步補充更新《中國血管病變早期檢測技術應用指南(2011)第二次報告》，涵蓋了血管健康評估(針對健康人群)或血管病變檢測(針對危險人群或患病人群)的適用人群、各項檢測技術、生物標誌物以及基因遺傳學評估，希望提高臨床適用性，各級醫療機構的可推廣性，以及群眾的個體血管健康水準的知曉率。無創測定亞臨床血管病變的方法可以方便地檢出心血管事件高危患者，同時可為判斷臨床乾預效果提供可靠的替代終點。目前介入治療已成為解除由於粥樣硬化導致的動脈管腔堵塞的直接和起效快速的方法。但是面對世界範圍內與日俱增的血管疾病患者，血管病變的臨床前期發現並進行強化乾預是最終降低臨床心血管事件發生率的唯一出路。

血管健康評估及血管病變

(血管事件再發)早期檢測適用人群

1．年滿14周歲以上的人群即應開始血管健康狀況評估。

2．有早發心腦血管疾病家族史：有心腦血管疾病或動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發病者(男55歲、女65歲發病史)。

3．有長期頭暈，活動後或靜息狀態下胸悶、心悸以及間歇性跛行等癥狀，尚未明確診斷者。

4．已被診斷為高血壓(包括臨界高血壓)、高脂血症、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症、糖尿病(包括空腹血糖升高和糖耐量減低)或具有肥胖、長期吸煙、高脂飲食、失眠、缺乏體育運動等存在心腦血管疾病高危因素者。

5．冠心病、腦卒中、缺血性腎病、下肢動脈缺血性疾病、缺血性腸病等病史明確者，評估治療效果和預防血管事件再發。

血管健康評估和血管病變

早期綜合評價指標

一、血管內皮功能評估

血管內皮細胞是一種高度活躍的單層細胞，通過調節血管舒張和收縮、生長抑製和生長促進、抗炎和促炎以及抗氧化和促氧化之間的平衡來維持血管的張力和結構，應對體液和神經系統尤其是血流動力學的刺激，能夠通過合成和釋放血管活性物質調控血管張力，調節血小板功能，炎症反應及血管平滑肌細胞生長和遷移，在血管疾病的病理進展中發揮重要作用。血管內皮功能障礙與動脈粥樣硬化和心血管疾病相關，並且也與多種心血管危險因素有關。然而，與動脈粥樣硬化不同的是，內皮功能障礙能夠逆轉。因此，血管內皮功能檢測對於早期識別、預防管理及有效乾預血管疾病進展具有重要意義。目前許多方法用於評估內皮功能障礙的程度，應用藥理學和(或)生理刺激一氧化氮(nitric oxide, NO)和其他來自於血管內皮細胞的血管活性物質的釋放，包括有創性的檢查比如冠狀動脈內注入乙醯膽鹼、無創性的檢查比如血流介導的血管舒張功能和外周動脈張力檢測以及生物標誌物檢查。

(一)冠狀動脈內皮功能評估

冠狀動脈內皮功能障礙的評估普遍採用有創的方法，採用冠狀動脈造影和多普勒導絲直接測量，在冠心病患者中經冠狀動脈內注入乙醯膽鹼誘導反常的冠狀動脈血管收縮。後來研究證明由冠狀動脈內注入乙醯膽鹼評估的冠狀動脈內皮功能障礙，是冠心病患者動脈粥樣硬化性疾病進展和隨之發生心血管事件的獨立預測因子，報導了冠狀動脈內皮舒張功能障礙在動脈粥樣硬化性疾病進展和心血管事件中的長期預後價值，後來研究顯示冠狀動脈內皮依賴性血管舒張受損與未來高風險發生心血管事件顯著相關。應用冠狀動脈造影方法，向冠狀動脈內注射乙醯膽鹼等藥物，文獻記載為血管內皮功能檢測的金標準。該技術適用於需要做冠狀動脈造影的患者，然而，評估無癥狀患者的血管功能，進行有創性冠狀動脈造影通常較難接受。由於該操作有創、昂貴、操作有風險的特點而限制了其廣泛的臨床應用。近些年出現了一些非侵入性功能試驗來評估冠狀動脈微血管的功能，比如正電子發射斷層掃描、心肌灌注顯像、血氧水準依賴性磁共振成像、超聲心動圖等檢查。

(二)肱動脈血流介導的血管舒張功能(flow-mediated vasodilation，FMD)

1．受檢者要求：

(1)空腹或餐後8 h以上；(2)12 h以內禁止飲酒、咖啡及濃茶，禁止吸煙，避免進行劇烈運動。

2．檢查前準備：

受檢者平臥位，安靜狀態下休息5 min方可開始進行檢測。檢測時環境應保持安靜，溫度在20～25 ℃之間並保持相對穩定。

3．檢查方法：

(1)受檢者體位：受檢者取仰臥位，去枕平臥，雙臂置於身體兩側，選擇一側(一般為右側)上臂或前臂肱動脈為受檢動脈，該側手臂輕度外展15°，手心向上(前)，並保持該側上臂肌肉放鬆。連接肢體導聯心電監測，同步實時監測肢體導聯心電圖。(2)測量方法：按照測量血壓標準方法將血壓計袖帶縛於該側上臂或前臂，袖帶下緣位於肘橫紋以上5 cm處，以縱切面掃描肱動脈，掃描位置取肘橫紋處至肘上3～5 cm，探頭輕壓在皮膚表面，以能夠清晰顯示動脈前後壁而不致令動脈受壓變形為準。在整個測試過程中，超聲探頭位置固定(可使用專用探頭固定裝置，或在皮膚表面作標記)，每次測量肱動脈內徑均取同一部位。首先記錄基礎肱動脈二維影像及其多普勒血流頻譜(測定方法同上)，然後將袖帶充氣至高於收縮壓50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)並完全阻斷血流5 min，5 min內監測袖帶內壓力，使壓力波動不超過10 mmHg。血流阻斷過程中囑受檢者安靜並保持上述體位不變。5 min後迅速放氣，記錄放氣前30 s至放氣後2 min內肱動脈二維影像及放氣後15 s內肱動脈多普勒血流信號影像。

4．測定指標：

FMD＝(動脈反應性充血後內徑－動脈基礎內徑)/動脈基礎內徑×100%；一般正常值FMD>10%。

應用血管超聲檢測設備，能夠檢測基線及袖帶阻斷血流並釋放後的肱動脈內徑，計算得到的肱動脈內徑變化率即為FMD。肱動脈對反應性充血的反應用來評估內皮依賴性的FMD，反映了血流介導的內皮細胞一氧化氮釋放功能。由於其無創性的特點，FMD成為最廣泛應用的評估內皮功能的方法，該檢測操作簡單、無創、可重複，用於血管病變早期檢測指標之一，並被廣泛用於臨床研究，作為評估心血管疾病風險的替代性終點指標以及預後指標。內皮功能障礙是動脈粥樣硬化血管病變的重要進展性預測指標，一項針對618例無心臟病的健康受試者的研究，對受試者平均隨訪4.6年，結果顯示，前臂肱動脈FMD是心血管事件發生的獨立預測因素，其FMD切點為11.3%，即FMD≤11.3%的受試者其預後心血管事件發生率更高。關於FMD的臨床應用價值已有多項研究表明，然而，目前關於FMD檢測的標準化方案缺乏科學共識，一直以來都有學者嘗試制定指南，但是完全標準化的指南還未制定。此外，FMD檢查高度依賴檢測者的技術水準，並且易受多種因素干擾，且超聲影像學檢查不適於高精度的檢測。因此，FMD檢查的臨床應用的公認可操作性標準還需進一步確定。

(三)外周動脈張力(peripheral arterial tonometry, PAT)檢測

FMD反映的是經血管超聲檢查管狀肱動脈一氧化氮介導的血管內皮功能，而指端的PAT檢測技術與FMD的檢測原理類似，應用光學體積描記術來檢測手指脈衝波的振幅，反映的是小血管的微循環功能。PAT是評估微血管內皮功能的一種無創方法，反映了在反應性充血期間手指脈搏容積波幅的改變，通過分析手指脈搏波振幅來評估內皮功能，計算出的內皮功能指數-反應性充血指數(reactive hyperemia index，RHI)代表對內皮功能的測量。正如其他的評估內皮功能障礙的方法一樣，PAT與多種傳統的心血管危險因素相關，如男性、體質指數、腰圍、低密度脂蛋白膽固醇、糖尿病、吸煙、高血壓和冠狀動脈疾病家族史。反應性充血-外周動脈壓力測定(reactive hyperemia-peripheral arterial tonometry，RH-PAT)也可作為無創外周血管內皮功能測定方法用於對心血管事件的預測。有研究表明，RHI與未來心血管事件獨立相關並且能夠改善風險分層，且比傳統的Framingham危險評分更能預測心血管事件。PAT較其他檢查具有眾多優勢，如無創、操作簡便、結果可重複等，可作為篩查和預後的工具。然而與其他檢查一樣，PAT既有其自身的優勢也存在缺陷，比如外周血管床的血流受自主神經張力和環境的影響、測量脈衝的改變在於容積而不是血流、探針對移動的敏感性可能會導致誤差等。此外，指尖檢測裝置應用的是一次性指套，用於臨床及研究的成本略高。

FMD反映的是管狀動脈血管舒張，而PAT反映的是微血管舒張功能。FMD完全是NO介導的內皮依賴性血管舒張功能指數，而與FMD不同，RHI並不全部(只有50%)是由NO介導的。與FMD相比，PAT的主要優勢就是對側上臂作為其自身對照，這樣可校正測量時混雜因素的影響。此外，PAT容易操作且不依賴於操作者技術。一項研究比較了兩種技術的可重複性，結果表明，與肱動脈超聲FMD評估相比，FMD能提供更多的可重複的結果。另有研究提示FMD和RHI均是心血管事件及全因死亡的獨立預測因子，預後價值類似。而Framingham心臟研究表明PAT和FMD之間無顯著關係，在PAT和FMD之間有不同的心血管危險因素的促成因素。不同的血管床由於其血管直徑大小和部位不同，可能存在不同的血管功能，從而提示應分別檢測RHI和FMD來評估血管內皮功能。另有研究提示FMD與心血管疾病的危險因素之間的關係存在差異，並且與RHI並無相關性，FMD和RHI分別提供的是管狀動脈和小的指端動脈不同的血管內皮功能資訊。因此，關於二者的預測價值是否彼此獨立，以及是否基於改善血管內皮功能的治療能夠改善心血管疾病的預後需要進一步的研究確定。

目前廣泛應用無創替代的技術如前臂肱動脈FMD和外周動脈張力RHI檢測來評估大血管及微血管內皮功能，雖然這些技術不是直接測量冠狀動脈循環中的血管功能，但已有研究證明其與侵入性檢查具有合理相關性。因此，在預測未來心血管疾病風險方面，外周與冠狀動脈有同樣的角色。無創性血管功能檢測方法也為重複檢查以持續評估病變進展提供了機會。

(四)內皮功能實驗室指標

內皮功能障礙生物標誌物的評估，是基於內皮的相關標誌物血漿水準的檢測，一定程度上反映總體內皮細胞活化或功能障礙狀況。血液循環中的可溶組分，如細胞間黏附分子-1、血管細胞黏附分子-1和血管性血友病因子，可作為內皮功能的標誌物。當內皮細胞被激活或損傷時，這些物質的濃度增高，並且能預測血管疾病的風險和嚴重程度。也有研究其他內皮功能的生物標誌物，如內皮祖細胞、非對稱二甲基精氨酸、內皮細胞微粒、Rho相關激酶活性、硝酸鹽/亞硝酸鹽、E-選擇素、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6、內皮素-1、血栓調節蛋白、纖溶酶原激活物抑製劑-1、脂聯素、同型半胱氨酸、晚期糖基化終產物、可溶性高級糖基化終產物受體、8-羥基脫氧鳥苷、F2-異前列烷、氧化低密度脂蛋白、微量白蛋白尿等。目前，生物標誌物僅僅是通過生理和藥理刺激方法評估內皮功能的替代標誌，未來期望發現能夠反映內皮功能的特定生物標誌物。

有研究發現，在校正了其他傳統危險因素和冠狀動脈疾病後，內皮細胞依賴性血管舒張功能障礙與心血管事件獨立相關，並能預測冠狀動脈造影正常患者的心血管事件。FMD和PAT是心血管事件的獨立預測因子，且由PAT評估的外周動脈內皮功能障礙與無法解釋的胸痛患者和左心室射血分數正常的心力衰竭患者未來心血管事件獨立相關。而一些乾預措施，包括藥物治療，輔助治療和生活方式改變已被證明能改善內皮功能。這些研究結果表明，心血管疾病患者的內皮功能障礙可能是可逆的。內皮細胞依賴性血管舒張功能可在各種血管床受損，包括前臂、冠狀動脈、下肢和腎動脈，選擇一種合適的對於改善心血管疾病患者的內皮功能有效的乾預措施具有重要的臨床意義。

二、脈壓

1．受檢者要求：

(1)安靜休息5 min；(2)測量當天禁止飲酒，測量前30 min內禁止吸煙和飲用咖啡，排空膀胱。

2．受檢者檢查前準備：

取坐位，裸露右上臂，肘部置於與心臟同一水準。

3．儀器選擇：

選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計以及大小合適的袖帶。

4．檢查方法：

(1)將袖帶緊貼縛在被測者右側上臂，袖帶下緣應在肘彎上2～3 cm。將聽診器的探頭置於肘窩肱動脈處。測量時快速充氣，氣囊內壓力應達到橈動脈搏動消失並再升高30 mmHg(4.0 kPa)(1 mmHg＝0.133 kPa)，然後以恆定速率(2～6 mmHg/s)緩慢放氣。獲取舒張壓讀數後快速放氣至零。在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相與第Ⅴ時相水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數取柯氏音第Ⅴ時相(消失音)。兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、主動脈瓣關閉不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ時相(變音)定為舒張壓；(2)相隔2 min重複測量，取2次讀數的平均值記錄。

5．測定指標及其範圍：

(1)脈壓：脈壓＝收縮壓－舒張壓(部門：mmHg)；(2)脈壓正常值：30～40 mmHg。

三、利用超聲技術評估動脈結構和功能異常

(一)受檢者檢查前準備

檢查前1 d及檢查當天禁止飲酒，檢查當天禁止飲用咖啡及濃茶，檢查當天禁止吸煙。(1)取坐位或平臥位，安靜狀態下休息5 min方可開始進行檢測；(2)取下項鏈等頸部飾物，避免穿著高領衣服；(3)腹主動脈和腎動脈檢查要求空腹12 h。

(二)儀器選擇

超聲探頭採用線陣探頭或腹部探頭。

(三)頸動脈超聲檢查：

頸動脈彩超是診斷、評估頸動脈壁病變的有效手段之一，在動脈粥樣硬化的流行病學調查和對動脈粥樣硬化預防、治療的有效性評價中起著關鍵作用。頸動脈彩超不僅能清晰顯示血管內-中膜是否增厚、有無斑塊形成、斑塊形成的部位、大小、是否有血管狹窄及狹窄程度、有無閉塞等詳細情況，並能進行準確的測量及定位，還能對檢測動脈的血流動力學結果進行分析。

1．受檢者體位：

受檢者取仰臥位，去枕平臥，雙臂置於身體兩側，頭頸部盡量仰伸使頸部充分顯露，頭轉向被檢側的對側。連接肢體導聯心電監測，同步實時監測肢體導聯心電圖。

2．測定方法：

首先進行縱行掃描：從頸根部開始，探頭置於胸鎖關節上方胸鎖乳突肌前緣確定頸總動脈，沿動脈走行逐次向頭側掃查至下頜角，顯示頸總動脈主乾、頸總動脈分叉部及頸內、頸外動脈近段，然後採用相同方法沿橫斷面向上掃查。

3．測量指標及其參考標準：

(1)血管內徑：①測定方法：取頸總動脈分叉處近端1.5 cm處測量頸總動脈內徑，同步記錄受試者心電圖，在心室舒張末期(即心電圖顯示R波頂端時)測量頸總動脈前壁中膜-外膜交界區與後壁血管腔-內膜之間的距離，每次測量3個心動周期，取其平均值為測定結果。②正常值：20～39歲<7.0 mm；40～59歲<7.5 mm；>60歲<8.0 mm 。(2)頸動脈內膜中層厚度(carotid intima-media thickness, CIMT)：①測定方法：測量部位為頸動脈竇部、頸總動脈距竇部2 cm處和頸內動脈距竇部1 cm處，若該處存在粥樣硬化斑塊病變則取病變近端1.5 cm處測量頸總動脈內膜-中層厚度。②正常值：20～39歲<0.65 mm；40～59歲<0.75 mm；>60歲<0.85 mm，高於該年齡段正常值則被判定為內膜～中層增厚。頸動脈硬化CIMT增厚的檢測標準略有不同,為了簡化臨床應用，一般規定，頸總動脈CIMT≥1.0 mm、分叉處CIMT≥1.2 mm為內-中膜增厚。(3)動脈硬化斑塊判定標準：血管縱行掃描及橫斷面掃描時均可見該位置存在突入管腔的回聲結構>0.5 mm，或突入管腔的血流異常缺損，或局部頸動脈內膜-中層厚度>1.5 mm或超過臨近內-中膜厚度的50%。

評估顱外頸動脈斑塊(carotid plaque ，CP)，頸動脈狹窄或閉塞，CIMT，可作為全身血管床動脈粥樣硬化的一個觀察視窗，能夠動態連續觀察早期動脈粥樣硬化病變的進展，其操作簡便、價格低廉、可重複性高。由頸動脈超聲檢查得到的亞臨床動脈粥樣硬化指標CIMT和CP，作為血管性疾病的早期評估指標，能夠預測未來心血管疾病風險，將CIMT和CP增加至傳統的危險因素之後，冠心病風險的預測價值能夠改善。

(四)鎖骨下動脈超聲

常規鎖骨下動脈檢測能夠有效提高早期動脈硬化的發現率，很大程度地幫助了早期動脈硬化的診斷。檢測鎖骨下動脈時探頭置於鎖骨上方掃查，顯示出鎖骨下動脈，測量鎖骨下動脈起始部內-中膜厚度及有無斑塊和斑塊大小。

(五)腹主動脈和腎動脈

利用二維和彩色多普勒超聲，探查腎動脈有無狹窄，觀察腹主動脈管腔有無局限性擴張、管壁有無斑塊形成、管壁是否連續完整。

(六)下肢動脈超聲：

二維超聲觀察受檢者動脈內徑、內膜是否光滑、測量內-中膜厚度(intima-media thickness, IMT)、有無斑塊形成及斑塊的形態、大小、回聲強弱以及管腔有否狹窄或閉塞；彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)觀察受檢者的管腔內血流充盈情況、脈衝多普勒頻譜和峰值流速。

西班牙人做的一項研究，他們入選了4 000多例研究對象，評估他們頸動脈、腹主動脈、髂股動脈和冠脈鈣化的檢出率及嚴重程度，結果發現，在這個40～54歲的中年人群中，63%存在亞臨床動脈粥樣硬化，而且有將近一半是中度到瀰漫性的，其中最常見的部位是髂股動脈，其次是頸動脈和腹主動脈；不僅是Framingham心臟研究中30年風險高危人群檢出率很高，而且連10年風險低危的人群中也很常見。因此，要進行全身血管評估，內-中膜有無增厚，斑塊是否形成，管腔有無狹窄或閉塞。

四、動脈硬化的評估

動脈僵硬度主要取決於大動脈的功能狀態，其中年齡和血壓是其主要決定因子，導致彈性蛋白的合成降低、降解增加，而Ⅲ型和Ⅰ型膠原蛋白合成增加降解減少。動脈功能改變可以由動脈僵硬度進行量化評估，流行病學研究發現，動脈硬化是心血管疾病進展的危險因素，並且是心血管疾病死亡及全因死亡的獨立預測因子。

(一)脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)評估

脈搏波傳導速度是動脈僵硬度的常用評估指標，可以通過測量兩個動脈節段之間的脈搏波傳導距離和時間計算得到。PWV可由血管超聲設備或血管自動檢測裝置測得，並且可以檢測不同動脈節段，如頸動脈-股動脈，頸動脈-橈動脈或肱動脈-踝部動脈節段的脈搏波傳導速度。其中頸-股動脈脈搏波傳導速度(carotid femoral pulse wave velocity, CF-PWV)檢測目前被認為是大動脈僵硬度評估的金標準。研究提示，動脈硬化不僅是血管老化的表現，而且還是心血管疾病風險的預測因子，較高的動脈僵硬度與冠狀動脈、下肢動脈和腦血管的亞臨床疾病負擔增加顯著相關。此外，衰老伴隨的血管硬化過程在多種危險因素作用下加速，除傳統的心血管事件不良後果之外，血管性認知功能損害(vascular cognitive impairment，VCI)是另一重要危害，與阿爾茨海默病不同，VCI患者壽命更低，社會和家庭的負擔更重。PWV作為重要的血管損傷標誌物用於評估患者血管衰老和損傷的整體風險，並有助於早期識別血管損傷。

1．受檢者要求：

(1)空腹或餐後2 h以上；(2)檢查前1 d及檢查當天禁止飲酒，檢查當天禁止飲用咖啡及濃茶，檢查當天禁止吸煙；(3)避免穿著高領衣服。

2．檢查前準備：

受試者取坐位或平臥位，安靜狀態下休息5 min方可開始進行檢測；目前國外和國內有多種檢測裝置可以應用，可自動測量不同動脈節段的脈搏波速度。

3．測定指標：

PWV＝測量動脈節段的體表距離/波傳導時間(m/s)；一般正常值：頸-股PWV<9 m/s，踝-肱PWV<14 m/s。

(二)心踝血管指數(cardio ankle vascular index，CAVI)檢測

CAVI是一項來源於僵硬度係數β的新的動脈僵硬度的評估指標，與動脈僵硬度和順應性有關。與PWV相比，CAVI在檢測時不受即刻血壓的影響。一系列研究表明，CAVI是一項反映血管健康的指標，與高血壓、糖尿病、代謝綜合征及血脂紊亂患者的動脈損傷有關，成為評估血管健康的有用指標。此外，較高的CAVI還與老年人的執行功能下降有關。

1．受試者檢查前準備：

(1)避免身著緊身衣褲；(2)檢查前脫去外衣及厚毛衣類服裝，可著薄夏裝；脫去緊身褲並將寬鬆褲子挽至膝水準，寬鬆褲子與膝之間至少能夠容納一指；除去襪子，女士可著薄絲襪；(3)保持安靜並平臥位5 min。

2．檢測方法：

(1)受試者體位：去枕仰臥體位，雙手手心向上置於身體兩側；(2)檢測過程：將四肢血壓袖帶縛於上臂及下肢踝部。上臂袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，袖帶鬆緊度以恰好能放進一指為宜，下肢袖帶下緣距內踝5 cm，袖帶鬆緊度同上； 2個電極分別置於雙腕部以採集心電信號；微型麥克風置於胸骨體以採集心音信號。首先加壓袖帶壓力至30～50 mmHg，儀器自動檢測心踝脈搏波速度(heart ankle pulse wave velocity, haPWV)，然後採用壓力振蕩法分別測定雙側上下肢收縮壓及舒張壓。最後儀器根據測得的數據自動計算CAVI。

3．測定指標：

CAVI＝a×[2ρ×ln(SBP/DBP)×haPWV2/PP]＋b[a、b：常數；ρ：血液密度(常數)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；haPWV：心踝脈搏波速度；PP：脈壓]；正常值<9。

(三)中心動脈壓(central aortic pressure，CAP)

中心動脈壓可以通過有創性的心導管檢測和無創性的橈動脈或頸動脈張力檢測得到，還可以由無創性的自動檢測設備測得，並且與導管法具有較好的一致性。研究發現，CAP水準與亞臨床靶器官損傷有關，且獨立於傳統的心血管危險因素。此外，一項研究還發現，中心動脈血壓而不是肱動脈血壓能夠預測老年人群的心血管事件。然而，相關指南認為，儘管關於CAP檢測的各種間接手段越來越引起關注，但是在CAP被推薦作為常規臨床檢測之前，還需要更多研究來進一步證實。增強指數(augmentation index ，AI)是通過檢測橈動脈脈搏波形得到，能夠提供大動脈彈性、肌性動脈僵硬度及波反射資訊，其增加提示動脈硬化。由於心率能夠顯著影響AI水準，目前常用75次/min的心率進行校正得到的AI值。相關研究表明AI是心血管事件和全因死亡的獨立預測因子。AI水準受平均動脈壓力、年齡、性別和心率影響，與PWV不同，PWV評估的是兩點之間的動脈僵硬度，而AI能夠定量地反映全身動脈系統的彈性，是評估動脈順應性的重要參數。此外，與收縮壓、舒張壓或脈壓相比，AI對於心血管事件的預測價值更高。此外，關於CAP和AI的共同的缺陷就是缺乏參考值，並且研究證據有限，因此，限制了這些無創血管參數的廣泛臨床應用。

五、踝臂指數檢測(ankle brachial index，ABI)

下肢動脈疾病(lower extremity artery disease，LEAD)患者人數日益增加，LEAD是由於血管堵塞或狹窄導致肢體血管血流減少，動脈病變的潛在原因是多樣化的，最常見的是動脈粥樣硬化，以及其他原因如血管炎、血管痙攣、栓塞、血栓形成、肌纖維發育不良或筋膜室綜合征。動脈粥樣硬化是一個長期進展的過程，慢慢演變成內膜的增厚和斑塊形成，最後導致狹窄、血栓形成。下肢動脈疾病的臨床表現從非典型癥狀或間歇性跛行，直到嚴重肢體缺血(靜息痛、潰瘍和壞疽)，這主要取決於受累血管的阻塞程度，若缺乏適當治療，可導致截肢。然而，大多數LEAD患者是無癥狀的或有輕微癥狀(非典型癥狀)，如受累肢體刺痛、麻木，非典型的疼痛和靈活性減低，進而導致LEAD診斷困難和延長確診時間。

1．受檢者要求：

(1)測量當天禁止飲酒，測量前30 min內禁止吸煙和飲用咖啡，排空膀胱。(2)保持安靜並平臥位3 min，避免身著緊身衣褲。

2．檢測裝置：

選擇符合計量標準的水銀柱式血壓計以及大小合適的袖帶。

3．檢測方法：

將四肢血壓袖帶縛於上臂及下肢踝部。上臂袖帶下緣距肘窩橫紋2～3 cm，袖帶鬆緊度以恰好能放進一指為宜，聽診器置於肘窩肱動脈搏動處；下肢袖帶下緣距內踝5 cm，袖帶鬆緊度同上，聽診器置於足背動脈搏動處；採用超聲多普勒或壓力振蕩法分別測定雙側上肢、下肢的收縮壓。對每位受試者均設定採集2次，2次間隔1 min以上，取其平均值資料為最後結果。

4．測定指標：

踝臂指數(ABI)。計算方法：分別以測定的下肢收縮壓與上肢收縮壓中較高的一側收縮壓相除，所得結果即為雙側ABI。

5．參考範圍：

正常低限：ABI 0.91～0.99，正常：ABI 1.00～1.30，外周動脈疾病：ABI≤0.9，正常高限：ABI 1.30～1.40，動脈不可壓縮或鈣化：ABI>1.4;嚴重程度：輕度：ABI≤0.90，中度：ABI≤0.70，重度：ABI≤0.50。

為了增加方法的敏感性，歐洲心臟病學會建議靜息ABI正常或達低限以及臨床懷疑LEAD的患者需測量運動後ABI。無論是否有LEAD癥狀或其他心血管危險因素，ABI≤0.90或≥1.40者都應被視作心血管事件或死亡風險增高，ABI 0.91～1.00被認為處於心血管風險臨界值，應進一步評估(證據水準為A)。ABI≤0.90的人群其心血管事件的風險增加且獨立於傳統的危險因素，將ABI≤0.90增加至傳統的危險因素中能夠提高主要心血管事件的預測價值，且ABI比Framingham危險評分更能提高心血管疾病風險預測的精確性。歐洲心臟病學會推出的指南中指出LEAD的篩查和診斷，ABI測量是一線的無創檢查方法。有困難者或ABI>1.40的患者應使用其他方法如趾臂指數(toe-brachial index，TBI)、多普勒波形分析或脈搏體積記錄進行診斷。與其他診斷手段相比，ABI操作簡便、無創、可重複，適用於所有患者的常規檢查。

然而，存在嚴重動脈鈣化或血管閉塞的患者，ABI的測值可能會存在異常，其他無創性的檢查如TBI的檢查或多普勒波形分析，則能夠檢查出ABI值很高的閉塞性病變，其能夠精確地檢查出血管性疾病。通常TBI <0.7被考慮診斷為LEAD。在血管僵硬的患者中ABI檢測並不可靠，而TBI檢查不易受血管僵硬的影響。因此，TBI可作為ABI的補充檢查。

六、橈動脈脈搏波形分析

1．受檢者要求：

(1)空腹或餐後8 h以上；(2)12 h以內禁止飲酒、咖啡及濃茶，禁止吸煙，避免進行劇烈運動。

2．檢查前準備：

受檢者平臥位，安靜狀態下休息5 min方可開始進行檢測。檢測時環境應保持安靜，溫度在20～25 ℃並保持相對穩定。

3．檢查方法：

將合適大小的袖帶置於受檢者左上臂，觸摸右側橈動脈搏動最強處並做標記。橈動脈搏動最強處一般在橈骨遠端外側隆突與肌腱之間，約距拇指基底部2 cm。然後將腕部固定裝置縛在右前臂和腕部，使固定裝置支架上的平面壓力波測定探頭置於右側橈動脈搏動最強處。緩慢調節固定裝置支架上的旋鈕，直到獲得理想的橈動脈脈搏壓力波形和最大的信號強度。同步啟動左上臂血壓測量和右側橈動脈脈搏壓力波記錄(共30 s)。儀器內的軟體系統以每秒採集200個數據的速度自動識別、計算並顯示壓力波形和動脈彈性功能數據。

4．測定指標：

大動脈彈性指數C1(ml/mmHg×10)，小動脈彈性指數C2(ml/mmHg×100)。

5．正常標準(僅供參考)：

(1)C1: 15～30歲>18(ml/mmHg×10)；31～45歲>16(ml/mmHg×10); 46～60歲>14(ml/mmHg×10)；60歲以上>10(ml/mmHg×10)。

(2)C2: 15～30歲>8(ml/mmHg×100)；31～45歲>7(ml/mmHg×100); 46～60歲>6(ml/mmHg×100)；60歲以上>5(ml/mmHg×100)。

通過檢測橈動脈的壓力波形分析得到的大動脈彈性指數(C1)和小動脈彈性指數(C2)也是反映動脈彈性的兩個參數。研究提示C1和C2較傳統的血壓檢測，對於早期識別心血管疾病的臨床應用價值更高，並且C1和C2與心血管疾病獨立相關。然而，由橈動脈得到的順應性是否能夠反映全身血管的順應性，還需要進一步證實。同樣，關於C1和C2的研究證據有限，因此，限制了這些無創血管參數的廣泛臨床應用。

七、冠狀動脈鈣化積分(coronary artery calcification score, CACS)

八、24 h動態血壓和動態心電圖監測

24 h動態血壓(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)監測能夠自動連續記錄24 h之內的血壓變化情況，包括白天和夜間的收縮壓、舒張壓、平均壓、最高值及最低值等參數。2013年的歐洲高血壓指南中強調ABPM監測對於臨床心血管事件預防的重要性，尤其是診室血壓與家庭血壓存在明顯差異、夜間高血壓及用於血壓變異性的評估。有研究提示，24 h ABPM的相關參數與動脈功能指標有關，且能夠預測未來心血管事件，尤其是卒中。關於動態心電圖(dynamic Electrocardiography，ECG或Holter)始於1957年Holter的研究，起初用於心電活動監測，因此又稱為Holter心電圖。Holter ECG可連續記錄24 h的心電圖變化，包括心率、心律分析、ST-T節段分析以及心率變異性的分析，其操作簡便、無創傷，被指南推薦監測其變化，目前已經普遍用於臨床實踐。

九、生物標誌物及檢測

關於血管病變的評估，除了直接及間接的影像學手段或無創動脈硬化評估設備之外，還有關於血管病變的危險生物標誌物的檢測，包括一些傳統的生物標誌物以及近些年新發現的標誌物。血管相關性疾病的生物標誌物，如血脂、血糖、同型半胱氨酸、超敏C反應蛋白、尿酸、B型腦鈉肽、D-二聚體、糖化血紅蛋白等作為心血管疾病的危險因子被廣泛研究。針對兩個人群隊列的研究顯示，N末端B型腦鈉肽前體(N terminal Pro B type natriuretic peptide，NT-Pro BNP)、C反應蛋白和超敏肌鈣蛋白I聯合傳統的危險模型能增強10年心血管事件的預測效能。有研究發現，較高的基礎血漿D-二聚體水準是缺血性卒中和冠心病的危險標誌物。血管病變的標誌物，如NT-pro BNP、超敏C反應蛋白(high sensitivity C-reactive protein ，hs-CRP)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、纖維蛋白原、三醯甘油、尿酸、細胞間黏附分子-1、白細胞介素-6、血清白蛋白等，均參與動脈粥樣硬化的病理進展。另有研究也發現，不同的疾病狀態其血管指標及生物標誌物不同，並且受多種相關因素的影響。比如，高血壓、糖尿病、冠心病及下肢動脈疾病患者的CAVI水準較高，且與血脂水準、hs-CRP、NT-pro BNP及Hcy水準有關。對於無心血管疾病人群研究發現，應用hs-CRP或纖維蛋白原來評估風險有助於心血管事件的預防。指南中推薦，除了傳統的危險因素外，還可評估家族史、糖化血紅蛋白及微量白蛋白尿來進行冠心病的風險預測。此外，關於危險因素調整改變後心血管事件的發生是否有所改變也已研究，通過隨訪研究冠狀動脈危險因素的改變與冠心病發生改變的關係，結果發現冠脈危險因素的改變能解釋總冠心病發生降低的66%，其中膽固醇有利改變佔32%，血壓、吸煙和運動分別佔14%，13%和9%。因此，通過研究識別新的血管性疾病相關的生物標誌物，進行及時的生活方式或藥物乾預，對於預防乃至逆轉不良心血管事件的發生具有重要意義。

十、基因遺傳學評估

動脈硬化並不是現代人的專利，其存在早於現代文明社會與危險因素，並且傳統的危險因素僅是動脈硬化的部分影響因素，基因學因素也佔據重要部分。動脈硬化實質是以年齡為基礎，出生後便開始，隨著年齡進展。基因和環境在動脈硬化的發生和發展中發揮重要作用，基因創造了動脈硬化的易損性，而是否或何時發生臨床動脈硬化由環境因素決定。

中國血管病變綜合評估系統

的建立-北京血管健康分級

2006年中國第一部血管病變檢測技術應用指南發布，指南中包括一系列的血管病變評估技術，2011年該指南進行更新，增加了一些新的檢測手段，從不同方面綜合評估血管的結構和功能狀況，如生物標誌物，影像學的指標及無創性動脈硬化評估指標等。2015年7月提出北京血管健康分級法(Beijing Vascular Health Stratification，BVHS)：

Ⅰ級為正常：結構和功能均正常

Ⅱ級動脈內皮功能障礙：無影像學證實的粥樣硬化，FMD <10%；Ⅲ級動脈僵硬期：無影像學證實的粥樣硬化，CF-PWV >9 m/s，CAVI >9；

Ⅳ級結構性血管病變早期：影像學證實的動脈粥樣硬化管腔狹窄<50%

Ⅳa:動脈粥樣斑塊形成，彈性正常(CF-PWV≤9 m/s，CAVI≤9)

Ⅳb:動脈粥樣斑塊形成，彈性降低(CF-PWV>9 m/s，CAVI>9；

Ⅴ級結構性血管病變中期：

Ⅴa:動脈粥樣硬化形成，管腔狹窄50% ～75%，彈性正常( CF-PWV≤9 m/s, CAVI≤9)

Ⅴb:動脈粥樣硬化形成，管腔狹窄50% ～75%，彈性降低( CF-PWV>9 m/s, CAVI>9)；

Ⅵ級結構性血管病變晚期：管腔狹窄>75%(心、腦、腎、下肢血管)；

Ⅶ級臨床血管事件期(需緊急住院):血管性猝死、急性冠狀動脈綜合征、腦血管意外、下肢動脈閉塞。

2015年新的血管健康分級標準，基於傳統的危險因素，將血管結構和功能指標進行組合，直接將血管作為評估靶點，將人群按不同的血管健康狀況進行分級管理，然而，關於不同血管健康分級人群的未來心血管疾病的發病風險或再發風險，仍需要進一步研究證實。

未來發展方向

血管或動脈病變既是原因，也是結果，因此，有效、早期、綜合評估血管健康狀況及血管病變程度，對於危險人群發生心腦血管疾病，以及心腦血管疾病患者再發急性不良事件，具有重要意義。首先，不管是臨床應用，還是科學研究，均應關注血管這一評估靶點，在心腦血管疾病發生之前，採取有效的乾預手段。其次，推廣血管醫學整體評估，全生命周期的管理理念，某一位點的血管病變，可能只是心腦血管事件的信號之一，要引起關注。最後，應用新的血管健康分級標準，不同分級人群，區別管理，切實履行精準醫療模式。

委員會成員

指南顧問委員會(按姓氏筆畫為序)

方偉崗(北京大學臨床研究所)；高潤霖(中國醫學科學院阜外醫院心血管內科)；龔蘭生(上海交通大學附屬瑞金醫院心血管內科)；那彥群(北京大學首鋼醫院泌尿外科)；吳印生(南昌大學第一附屬醫院心血管內科)；武留信(中關村新智源健康管理研究院)；楊天倫(中南大學湘雅醫院心血管內科)；張維忠(上海交通大學附屬瑞金醫院心血管內科)

指南工作委員會(按姓氏筆畫為序)

主席：王巨集宇(北京大學首鋼醫院血管醫學科)

副主席：李國華(山東省千佛山醫院心血管內科)；李瑞傑(北京市第一中西醫結合醫院心血管內科)；李天潤(北京大學第三醫院血管外科)；劉津靈(北京大學首鋼醫院超聲科)；張瑞岩(上海交通大學附屬瑞金醫院心血管內科)

委員：(按姓氏筆畫為序)

陳愛華(雲南省昆明市第一人民醫院心血管內科)；陳步星(首都醫科大學附屬北京天壇醫院心血管內科)；陳琦玲(北京大學人民醫院心臟中心)；蔡琳(成都市第三人民醫院心血管內科)；杜大勇(解放軍第三○五醫院心血管內科)；段儒(山西省左雲縣人民醫院心血管內科)；范東偉(北京大學第三醫院骨科)；范振興(首都醫科大學附屬北京宣武醫院心血管內科)；馮新恆(北京大學第三醫院心血管內科)；馮雅青(大同市第三人民醫院血液內科)；韓清華(山西醫科大學第一醫院心血管內科)；洪永強(福建省寧德市閩東醫院超聲醫學科)；黃健(貴陽市第三人民醫院心血管內科)；賈玫(北京大學人民醫院檢驗科)；李立宇(天津市第四中心醫院呼吸內科)；李田昌(解放軍海軍總醫院心血管內科)；劉歡(北京大學首鋼醫院血管醫學科)；劉挨師(內蒙古醫科大學附屬醫院影像科)；劉金波(北京大學首鋼醫院血管醫學科)；劉天虎(成都市郫都區人民醫院心血管內科)；蘆娜(北京市第六醫院心血管內科)；羅建方(廣東省人民醫院心血管內科)；馬青變(北京大學第三醫院急診科)；曲華清(北京大學國際醫院心血管內科)；任景怡(中日友好醫院心血管內科)；阮長武(上海市第八人民醫院心血管內科)；史鴻燕(北京大學醫學部血管疾病社區防治中心)；孫剛(解放軍總醫院消化內科)；申志敏(北京市鼓樓中醫醫院普通內科)；譚學君(貴陽市第三人民醫院心血管內科)；唐小斌(首都醫科大學附屬北京安貞醫院血管外科)；陶婷(上海交通大學附屬瑞金醫院老年病科)；王長謙(上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院心血管內科)；王吉雲(首都醫科大學附屬北京同仁醫院心臟中心)；王寬婷(北京大學首鋼醫院風濕免疫科)；王雷(首都醫科大學附屬北京友誼醫院心血管內科)；王明生(北京市石景山醫院心血管內科)；吳彥(北京大學人民醫院心血管內科)；伍貴富(深圳市第四人民醫院心血管內科)；薛利芳(北京大學國際醫院超聲科)；楊德業(浙江省杭州師範大學附屬醫院心臟中心)；楊進剛(中國科學醫學院阜外醫院心血管內科)；楊勝利(北京大學國際醫院心血管內科)；袁振芳(北京大學第一醫院內分泌科)；曾學寨(衛生部北京醫院心血管內科)；張國華(哈爾濱市第二醫院心血管內科)；張文超(北京大學國際醫院心血管內科)；張學民(北京大學人民醫院血管外科)；張學武(北京大學人民醫院風濕免疫科)；鄭樂民(北京大學基礎醫學院心血管所)；鄒英華(北京大學第一醫院血管外科)