合理應用心肌標誌物全面改善心血管疾病管理

隨著醫學研究的逐步深入，心肌標誌物應用前景不斷拓展。高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、腦利鈉肽（BNP）及氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等心肌標誌物檢測在心血管疾病的診斷、危險分層和預後判定方面發揮著日益重要的作用。

日前，心臟標誌物應用臨床與檢驗專家研討會在北京隆重舉行。北京醫院心內科王華教授、蘇州大學附屬第一醫院檢驗科何軍教授、中國醫學科學院阜外醫院急診科梁岩教授、山東省立醫院急診檢驗科劉玲玲主任圍繞心肌標誌物在心血管疾病管理中的應用與前景展開了深入探討與交流。

目前，在全球累計約2億非心臟手術病例中，約有50%的患者因年齡超過45歲且存在心肌損傷發生風險導致預後不良，甚至在術後30天內死亡^1,2,3,4，臨床亟需優選的風險評估指標以加強非心臟手術患者圍手術期的心血管風險評估與管理。

一項大型國際前瞻性非心源性手術患者血管事件隊列評價（VISION）研究結果顯示，非心臟手術後hs-cTnT水準升高與患者術後30天死亡事件發生風險顯著相關，術前與術後hs-cTnT絕對變化≥5ng/L或hs-cTnT>40ng/L是30天死亡事件發生的獨立預測因子。

由於麻醉、鎮靜、鎮痛藥物的使用可能使圍手術期患者不會出現缺血癥狀，從而導致大多數MINS和術後心梗患者無法識別。因此，在圍手術期監測hs-cTnT水準對於識別MINS發生風險具有重要意義2014年，歐洲心臟學會和歐洲麻醉學會（ESC/ESA）發布指南明確推薦臨床使用包括心肌標誌物在內的風險指標進行患者術前風險分層，且針對高危患者可考慮在大手術前和手術後48-72小時內進行心肌肌鈣蛋白（cTn）檢測，並考慮檢測NT-proBNP和BNP以獲得有關患者圍手術期和長期心血管事件風險的獨立預後信息⁶。2017年加拿大心血管學會（CCS）發布的指南同樣建議在非心臟手術前檢測NT-proBNP或BNP，並在術後48-72小時內動態監測cTn水準，以加強對患者圍手術期心臟風險的評估近年來，抗癌治療的普及有效提高了腫瘤患者的生存率，但隨之而來的藥物心臟毒性問題卻愈發不容忽視。雖然美國超聲心動圖學會/歐洲心血管影響學會（ASE/EACVI）、美國國立癌症研究所（NCI）、ESC等對心臟毒性的定義有所不同，但均明確指出其與抗癌治療有關^8,9。多項研究結果也證實了多種化療、靶向治療藥物、免疫檢查點抑製劑等均可能誘發心臟毒性，導致心血管相關併發症。目前用於心臟毒性診斷的工具包括心電圖、超聲、核素檢查、核磁共振及心肌標誌物檢測等¹⁰。其中，心肌標誌物檢測具有高靈敏度、準確度以及可重複性、使用便捷性等諸多優勢。2016年ESC發布的癌症治療與心血管毒性意見書指出，除了常規臨床評估心血管危險因素外，可考慮使用心肌標誌物，其水準異常表明心臟毒性發生風險顯著上升；而對存在心臟毒性化療藥物治療的人群進行心肌標誌物檢測，可能有助於早期識別心肌損傷；同時推薦對進行大劑量抗癌治療和治療中左心室功能異常可逆轉的患者進行心肌標誌物（如BNP）和心臟影像學階段性監測¹¹。2017年美國臨床腫瘤學會（ASCO）發布指南指出，聯合超聲心動圖、核磁共振、心肌標誌物與常規臨床評估是抗癌治療後心功能異常風險患者隨訪監測的最佳策略¹²

科學合理應用心肌標誌物

全面改善心血管疾病風險管理

何軍教授強調：「隨著心肌標誌物檢測在臨床日益廣泛的應用及其在不同領域不斷拓展的應用前景，科學合理應用心肌標誌物檢測對實現心血管疾病風險管理的全面改善具有重要意義。」

蘇州大學附屬第一醫院檢驗科何軍教授

在心梗患者的臨床診斷和疾病管理方面，hs-cTnT檢測以其高敏感度與特異性得到了廣泛認可，動態評估hs-cTnT水準結合缺血證據成為心梗診斷的重要條件。多個國內外權威指南均已對基於hs-cTnT水準的快速分診流程進行了相關推薦，並對檢測時間提出了高要求。劉玲玲主任介紹道：「為滿足臨床對於hs-cTnT檢測既快又準的需求，我院檢驗科積極推進樣本周轉時間（TAT）加速，用血漿代替血清進行hs-cTnT在內的心梗三項檢測，縮短了樣本離心時間且大幅降低了複測的可能性。在完成血漿前處理後，直接採用hs-cTnT STAT試劑盒進行實驗室檢測，9分鐘就可完成檢測，最終實現大型檢測分析儀20分鐘內出具實驗室檢測結果報告。」

山東省立醫院急診檢驗科劉玲玲主任

而由於健康人群中cTn濃度存在性別差異，男性患者檢測值高於女性患者，故目前對於是否需要設立性別特異的截斷值仍存在爭議^13,14。對此，梁岩教授指出：「雖然採用性別特異的hs-cTnT截斷值可以增加女性患者急性心肌梗死（AMI）診斷的陽性率，但臨床應用的複雜程度更高。此外，由於hs-cTnT在男女性別中的表達變異度小，按性別特異的參考值並不會顯著提升診斷性能、改善患者預後分層，因此不推薦使用hs-cTnT的性別特異參考值進行診斷。」

中國醫學科學院阜外醫院急診科梁岩教授

與此同時，NT-proBNP檢測在心衰篩查、診斷和鑒別診斷、指導用藥及預後判定等方面的重要作用亦日益凸顯。《中國心力衰竭診斷與診療指南2018》（下簡稱《指南》）進一步明確了BNP/NT-proBNP在心衰全程管理中的重要地位。王華教授指出：「對心衰患者的綜合管理應強調以患者為中心，加強多學科團隊的密切合作。患者的全程管理應以《指南》為導向、重視檢測手段的合理選擇，以提高診斷與預後監測的效率；在治療方面，應結合藥物治療、非藥物治療、合併症治療、運動康復等手段加以乾預；在出院後的管理中，應根據患者情況確定個體化隨訪頻率和隨訪內容。」

北京醫院心內科王華教授

羅氏診斷心肌標誌物Elecsys? hs-cTnT檢測與Elecsys? NT-proBNP檢測，憑藉高精密度和高靈敏度助力實驗室得到快速、準確的檢測結果，從而有效協助臨床更快、更安全地識別患者心血管疾病風險，優化心血管疾病的全程管理。

參考文獻：

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合理應用心肌標誌物 全面改善心血管疾病管理

合理應用心肌標誌物全面改善心血管疾病管理