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如何準確地從複雜的X線、MRI檢查結果中辨讀疾病的徵象，是風濕科醫生必須熟練掌握的技能。
張江林教授
張江林，中國人民解放軍總醫院風濕病科主任，碩士研究生導師。現任中國醫師協會風濕免疫科醫師分會委員、北京風濕病學會委員。
近年來，醫學人工智慧（AI）已經成為一個熱門話題。「未來AI是否能取代醫生」這一問題，更是曾引發廣泛的爭議，眾說紛紜，莫衷一是。日前第二屆PIIC上，中國人民解放軍總醫院張江林教授在發表題為《影像學在中軸脊柱關節炎診療中的應用探討》的演講時，幽默地說：「在將來，風濕科醫生一定是最難被AI取代的醫生，因為這個學科的疾病診斷實在太複雜了。」
張江林教授表示，如何準確地從複雜的X線、MRI檢查結果中辨讀疾病的徵象，是風濕科醫生必須熟練掌握的技能。雖然目前MRI等影像學檢查用於典型的風濕免疫疾病——中軸型脊柱關節炎（axSpA）的早期診斷仍存在特異性不足等問題，但影像學檢查結果仍是axSpA疾病診斷與療效評估的重要參考材料。
怎樣通過影像學檢查診斷axSpA？回顧歷史，隨著影像學技術的飛速發展，人們對於脊柱關節病的認識逐漸加深，醫學概念也越加明確。
2009年國際脊柱關節炎專家協作組（ASAS）中軸脊柱關節炎分類標準指出，該疾病的診斷應包括影像學骶髂關節炎加上至少1條脊柱關節病的特點或HLA-B27陽性加上至少2條其他的脊柱關節病的特點。影像學骶髂關節炎為MRI顯示的活動性（急性）炎症，高度提示與脊柱關節病相關的骶髂關節炎，或X線顯示符合修訂紐約標準的明確骶髂關節炎。
目前，骶髂關節X放射線檢查仍是指南推薦檢查axSpA首選影像手段。30％-50％的短病程（3年以內）患者可通過X線檢查捕捉到明確的放射學改變的骶髂關節炎，而無需進一步其他診斷。
但儘管如此，骶髂關節X線檢查對識別早期axSpA 仍存在一定限制[1]axSpA診斷分類的發展對早期患者的識別和治療至關重要，目前MRI仍是能夠給早期患者提供儘早診斷最重要的影像學檢查手段。 早診斷早治療是改變預後的最有效的方法。 ★ 2014 歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）指南中影像學用於疾病診斷的推薦[2]A. 通常來說，骶髂關節常規X線攝影是診斷axSpA骶髂炎的首選影像學方法。然而，對於年輕患者和癥狀持續時間短的患者，X線常常不能發現骶髂部的炎症，只有當炎症損傷出現結構破壞時才有陽性發現。因此，骶髂關節MRI是可選的首選檢查方法。
B. 如臨床特徵和常規X線不能確診，但仍然懷疑axSpA的患者，推薦骶髂關節MRI檢查。 MRI下考慮活動性炎性病變（主要為骨髓水腫）和結構性病變（如骨侵蝕、新骨形成、硬化和脂肪浸潤）。一般不建議使用脊柱MRI診斷axSpA。
C. 對於axSpA，一般不推薦常規X線和MRI以外的其他影像學檢查方法。
張江林教授指出，除X線和MRI以外，近日的文獻已支持用骶髂CT來發現骶髂關節病變，CT檢查同樣有助於SpA的診斷。
除用於疾病診斷外，影像學檢查還可用於axSpA疾病監測。
2014EULAR指南中影像學用於疾病監測的推薦[2]①axSpA：監測疾病活動
骶髂關節和/或脊柱MRI可以用來評估監測axSpA的疾病活動，在臨床和實驗室結果之外提供參考。MRI複查的時機可依臨床情況而定。短時間反轉恢復序列成像（short tau inversion recovery，STIR）或T2脂肪抑製像足以探測炎症，無需造影劑。
②axSpA：監測結構變化
骶髂關節和/或脊柱關節常規X線檢查可用於監測長期結構性破壞，尤其新骨形成。監測頻率不應超過每兩年一次。MRI可提供額外的信息。
如上所述，影像學骶髂關節炎是疾病診斷與監測的重要指標。2016年，ASAS對骶髂關節MRI陽性表現定義做出了更新。根據最新的診斷標準， MRI上活動性骶髂關節炎的定義需要具備以下3個特徵[3]：①T2加權序列上的骨髓水腫（BMO）對遊離水敏感，或T1加權序列上骨髓對比增強；
②炎症必須明確存在位於典型的解剖區域（軟骨下骨）；
③MRI表現必須高度提示SpA。
然而值得注意的是，MRI骨髓水腫對於axSpA診斷的特異性不足。研究證實，健康人群、跑步者、產後婦女、axSpA患者均可出現骶髂關節陽性的現象[4,5,6]。MRI骨髓水腫對axSpA診斷特異性存疑
這一研究結果表明，初期有臨床癥狀、但缺乏炎症客觀證據的患者可能會從MRI複查中受益。張江林教授指出，雖然MRI複查有助於減少axSpA漏診，但在臨床實踐中還需權衡患者的具體癥狀與經濟狀況，綜合各方面條件做出判斷，以免過度醫療。
張江林教授總結道，axSpA的診斷極為複雜，主要表現在以下3個方面：
①影像學和HLA-B27均表現為陰性的患者，即使存在多種SpA特徵，仍不足以支撐axSpA診斷；
②脊柱炎早期較少出現影像表現改變，因而影像學改變對於axSpA的早期診斷並無太大助益，因此不納入指南推薦；
③此外，axSpA會導致除骶髂關節以外的多處關節出現結構及炎症改變，而現有評價系統中缺乏對此因素的評估。
因此，張江林教授強調：「熟讀MRI，根據各種影像學表現與病史、體征、轉歸準確地做出鑒別診斷，是一個好的風濕科醫生必須掌握的技能。」
MRI對腫瘤壞死因子（TNF）抑製劑療效的評估除診斷與監測外，在axSpA疾病療效評估中，影像學檢查同樣扮演著重要的角色。雖然部分指南不推薦將影像學檢查結果納入評估標準，但仍將其作為重要的參考資料。
2014EULAR指南中影像學用於療效評價的推薦[8]①axSpA：評估預後
nr-axSpA初始檢查推薦腰椎和脊椎常規X線，可探測韌帶骨贅，這一徵象也預示著新的韌帶骨贅生成。MRI下椎角炎或脂肪變性也可預測新韌帶骨贅的形成。
②axSpA：療效預測
廣泛性MRI炎症活動（骨髓水腫），尤其在SpA患者脊柱中觀察到的MRI炎症活動，預示著TNF抑製劑治療效果較好。因此，除臨床檢查和C反應蛋白（CRP）之外，MRI結果也可為啟用TNF抑製劑的臨床決策做參考。
★ 2017 SpA達標治療指南中影像學用於療效評價的推薦[9]2017年更新的脊柱關節炎治療推薦內容中，涵蓋了影像學檢查在臨床管理的內容，包括：
推薦5：不建議將影像結果納入疾病活動度的評估標準。
推薦9: 雖然不推薦將影像學改善作為療效評價的目標，但如果不能確定患者是否已經達標，可以參考影像學結果（如探尋是否由於炎症或其他原因導致治療未達標）。
近年來，多種新葯的研發為風濕科醫生增添了許多「武器」。其中，TNF抑製劑為代表的生物製劑對於nr-axSpA的療效，已經逐漸被越來越多的人重視。
EMBARK研究為一項IIIb期、為期104周的臨床研究。研究納入了225名病程3個月至5年的早期活動性nr-axSpA患者。這些患者均符合以下標準：強直性脊柱炎疾病活動性指數（BASDAI≥4），≥2種非甾體類抗炎葯（NSAIDs）治療無效。在前12周，患者隨機分為兩組，分別接受依那西普/安慰劑治療。隨後為96周開放階段,所有患者均接受依那西普治療。
研究結果顯示：
①治療12周後，依那西普組患者MRI所示骨侵蝕、骨回填較安慰劑組顯著改善[10]。
治療12周後，依那西普組與安慰劑組MRI所示骨侵蝕、骨回填改善情況
②依那西普對患者SPARCC MRI SIJ評分及SPARCC MRI 脊柱評分的改善可持續至48周[11]。
治療48周，依那西普對MRI結果改善與各指標的相關性
影像學的進步推動人們加深了對脊柱關節炎這一疾病的認識，雖然目前MRI等影像學檢查是否能應用於axSpA的早期診斷與療效評估仍存在一定的爭議，但影像學檢查結果仍可作為臨床上認識疾病、幫助診斷、監測療效的重要的參考手段。
TNF抑製劑等生物製劑的出現，為風濕科醫生的治療策略提供了新的、有效的選擇，大大改善了患者的預後。科技的飛速發展，也鞭策著臨床醫生努力學習，不斷提升自我、取得進步。
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