非典型脊柱結核的臨床特點與診療體會

非典型脊柱結核的臨床特點與診療體會

535醫院脊柱外科 黃祿榮

[摘要] 目的:探討不典型脊柱結核的臨床特點與診斷方法。方法:回顧性分析4例非典型脊柱結核的診療過程（4例均行後路椎弓根內固定椎管探查、減壓、植骨融合術，其中1例術後傷口遷延不愈，再次行後路病灶清除、引流術）。結果：非典型脊柱結核具有某些結核的共有特徵，X線片、CT、MRI對其診斷有重要意義，手術探查、病理診斷可以明確診斷。結論：對有伴隨癥狀的椎體破壞，應將脊柱結核作為主要的鑒別診斷，不能片面強調或突出某一方面徵象。在病檢未確診以前，術前術後都應堅持抗結核治療。

[關鍵詞]非典型結核，脊柱

我院於2012年9月至2014年9月收治脊柱結核共48例，其中非典型者4例。現將非典型脊柱結核4例總結和分析如下：

一、臨床資料

1.1一般資料 本組4例，均為男性，年齡31-69歲，平均為52歲；病程最短10天，最長4月，平均40天。

1.2臨床特徵 4例均否認結核病史及結核接觸史，以腰腿痛為主要癥狀，脊柱活動度均有不同程度受限，均無明顯午後潮熱及乏力、消瘦等結核中毒表現。血沉11-121mm/h，平均68mm/h。C反應蛋白9.97-92.48mg/L，平均44mg/L。結核抗體陰性3例，陽性1例。PPD試驗陰性3例，弱陽性1例。

1.3 影像學檢查

1.3.1 X線檢查

4例均行X線平片檢查：椎體均無明顯改變，2例椎間隙改變不明顯或輕度變窄，

2例未見明顯異常改變。

1.3.2 CT檢查

4例行腰椎CT檢查：顯示椎弓根無破壞，2例椎體後緣輕度骨質破壞，密度不均，2例椎間盤退變，突出，1例周圍軟組織輕度腫脹。

1.3.3 MR檢查

4例行腰椎MR檢查：2例腰椎骨質信號略增高，報告為終板炎，各椎間盤T2WI

信號減低，椎間盤膨出，相應硬膜囊受壓，椎旁軟組織信號未見明顯異常。1例腰4/5椎間隙變窄、後緣見條狀壓脂像高信號；1例顯示腰椎退行性變。

二、術中術後資料

本組病例均行手術治療，術中2例軟組織呈「魚肉樣」改變，有少量肉芽組織，2例見髓核壞死，2例混有少量可疑乾酪樣物，均未見明顯遊離死骨，術後病理診斷均為結核，術後經正規抗癆治療，隨訪所有患者癥狀明顯緩解或消失，X線片見病灶已痊癒，植骨融合良好。

三、 典型病例

例 1：男性，51 歲，腰背部疼痛伴左下肢疼痛、麻木 4 月入院，查體：脊柱生理彎曲變直，腰部屈曲背伸活動明顯受限，腰 4、5 椎體棘突、棘間、棘旁明顯壓痛，叩擊痛（++），左下肢直腿抬高試驗陽性（約 30 度），加強試驗陽性（約 20 度），右下肢直腿抬高試驗陰性，加強試驗陰性，雙側屈膝屈髖試驗陰性，雙側「4」字試驗陰性；雙下肢肌力、肌張力正常。64CT 脊柱檢查提示：1、腰椎退行性變；腰 5椎體後下緣椎軟骨結節形成；2、腰 3/4-腰 5/骶 1 椎間盤膨出；腰 4/5 椎間盤突出（中央偏左）、腰 5/骶 1 椎間盤突出（中央型）。磁共振(脊柱脊髓)檢查提示：1、腰椎及椎間盤退行性變；腰 4/5 椎間終板炎；2、腰 3/4-腰 5/骶 1 椎間盤膨出；腰4/5 椎間盤突出（中央偏左型）；腰 5/骶 1 椎間盤突出（中央型）；3、骶管囊腫。化驗：結核抗體檢測陽性↑、紅細胞沉降率測定 121mm/h↑、C-反應蛋白測定92.48mg/L↑，PPD 試驗陰性。術前考慮為腰椎間盤突出症，術中發現椎體骨質異常，術後病理證實為脊柱結核。

附患者影像檢查及病理圖片。

四、 討論

脊柱結核骨質破壞區通常位於椎體，很少侵及附件，CT及MR能較清楚顯示椎體細小不規則破壞區，可見病變椎體及椎間盤低信號改變。壞死液化病變組織常流注於前縱韌帶下及突破前縱韌帶形成周圍膿腫，少數結核病灶活躍呈溶骨性破壞的病例，可見病變區周圍的環形或半環形生鈣化帶，本組2例MR顯示椎體信號輕度改變，但病變區未見典型蟲蝕樣或空洞樣破壞、遊離死骨及增生鈣化帶，本組另2例椎體無信號改變，表現與椎間盤突出類似，初始診斷為腰椎間盤突出症。

非典型脊柱結核的臨床特點：1．無結核中毒癥狀或中毒癥狀不明顯：多數非典型脊柱結核臨床僅表現為受累區域的鈍痛，沒有明顯的發熱、盜汗、消瘦、乏力等典型中毒癥狀，無貧血或較輕，紅細胞沉降率也往往在50 mm／h以下。2．出現高熱：一般結核的午後低熱多低於38℃，很少出現39℃以上的高熱。但患有非典型脊柱結核的年輕患者，在疾病早期(滲出期)由於機體免疫力高，結核毒素吸收多，免疫反應強，可以發生高熱現象。多數在39℃以上，甚至出現40℃以上的高熱。在臨床診斷中，應注意與肺炎、局部化膿性感染和椎間盤炎相鑒別。無肺部或其他部位化膿性感染灶、高熱等臨床表現與白細胞及分類表現不符、抗生素治療無效而抗結核治療有效是其鑒別診斷要點。3．紅細胞沉降率無明顯加快：紅細胞沉降率加快是脊柱結核非常典型的臨床表現，但非典型脊柱結核患者就診時紅細胞沉降率可以正常，且多發生於老年患者。可能是如下原因所致：(1)病史長，結核桿菌毒力弱，結核發展緩慢；(2)老年人機體反應能力低下；(3)就診前曾短暫使用抗生素或抗結核治療；(4)結核處於非活動期，鑒別診斷上應詳細追問病史有無一過性紅細胞沉降率加快、有無使用抗生素或抗結核治療病史，並結合老年患者的體質狀況和影像學表現。4．局部嚴重疼痛或痙攣性疼痛：典型脊柱結核在出現神經損害之前的局部癥狀多表現為局部鈍痛或隱痛，定位不明顯。但部分脊柱結核可以出現局部銳痛甚至痙攣性疼痛，可出現抽搐甚至角弓反張。這部分病例的臨床表現與椎間盤炎相似，部分病例甚至合併高熱。在x線平片上多見椎間隙破壞嚴重，與椎間盤炎難以區別，MRI上典型的表現是椎間盤水腫明顯甚至椎間盤內膿腫形成。這是脊柱結核出現該癥狀的病理基礎。5．與椎間盤突出症癥狀相似：通常無典型的結核中毒癥狀，僅表現為下肢的神經損傷和放射性疼痛，術前診斷為椎間盤突出症，而術中探查發現突出物為結核性膿腫或硬膜外肉芽腫，本組病例2例術前診斷為腰椎間盤突出症，術後病理明確為結核。

非典型脊柱結核影像表現：1．單椎體脊柱結核：中心型脊柱結核是始於椎體中央的結核病損，發生率低(1％一2％)，表現為椎體中心部分破壞，中央松質骨出現破壞的透亮區，椎體呈向心性塌陷、變扁。早期鄰近椎間盤多沒有累及，椎間隙正常，也沒有明顯的椎旁膿腫。骨質破壞穿透椎體皮質後，即出現椎間盤的破壞和椎旁膿腫，其表現與邊緣型相同。CT表現為椎體內溶骨性破壞，椎體內或前方局限性骨缺損，被軟組織影代替，但骨破壞或缺損區死骨形成是椎體結核的特徵性表現；MRI表現為單椎體受累，上下椎間盤完好，椎體骨髓炎，膿液較少，早期無椎旁膿腫形成。容易與脊柱轉移性腫瘤、單發性骨髓瘤和嗜酸性肉芽腫相混淆，CT和MRI檢查往往是十分必要的。2．椎間隙無明顯受累：椎間盤破壞、椎間隙狹窄是脊柱結核的特徵性表現之一。但在早期脊柱結核和(或)中心型脊柱結核早期，椎間盤的破壞可不明顯，椎間隙可以無明顯改變。診斷上應注意與脊柱轉移瘤和骨髓瘤鑒別。3．寒性膿腫不明顯或無寒性膿腫：寒性膿腫是脊柱結核診斷的重要依據，影像學表現依發病部位和膿液流注而不同。但非典型脊柱結核可以沒有明顯的膿液，也不形成寒性膿腫。主要有以下原因：(1)結核處於穩定期，膿腫已經吸收，僅表現為骨質硬化、骨質破壞或吸收；(2)結核毒力弱，結核處於增殖期，滲出少；(3)中心型椎體結核；(4)附件結核。X線片上無明顯椎旁軟組織顯影變化，CT上椎體呈中等密度骨破壞侵蝕，椎周無明顯腫脹，腰大肌無明顯改變；MRI表現為較均勻中等信號，甚至邊界清楚的軟組織顯影。難於同椎體轉移癌鑒別，年輕患者還應與嗜酸性肉芽腫鑒別。

此外診斷性治療在非典型脊柱結核的診斷中具有特殊的意義，尤其是患者血沉升高又無明確感染證據存在時，診斷性治療有效往往說明結核不能排除。在診斷性治療的過程中要密切監控血沉的變化，如果血沉穩步下降，即使沒有其它佐證提示結核存在，也可以適當延長診斷性治療的時間。

對於有伴隨癥狀的椎體破壞，應將脊柱結核作為主要的鑒別診斷，不能片面強調或突出某一方面徵象。在病檢未確診以前，均應堅持抗結核治療。

總之非典型脊柱結核常被漏診或誤診，為提高診斷率，必須從病史、臨床癥狀、影像學、實驗室檢查及病理學各方面綜合分析，全面考慮，才能把握有價值的線索，去偽存真，作出正確的診斷和治療。

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