癲癇與睡眠相互影響，還互為因果？

作者：Tsai

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「醫生，我最近癲癇是沒有再發了，但是白天很容易打瞌睡怎麼辦？」在門診一個癲癇的老病人前來就診訴道，看了她目前的用藥——丙戊酸鈉、氯硝西泮，慎思之，患者嗜睡的原因是藥物？疾病本身？還是因為「春困」？

我們知道，癲癇的病因是神經元異常放電，本身是因為神經系統興奮性增高引起的，而抗癲癇藥物很多具有神經系統抑製作用，有時不免造成嗜睡問題。那麼，當神經系統處於兩種矛盾狀態，即癲癇患者合併嗜睡時該如何處理呢？癲癇與睡眠之間究竟有什麼關係呢？

睡眠對癲癇的影響

睡眠與癲癇聯繫密切，早在古希臘時期，亞裡士多德就說「sleep is similar to epilepsy, in some way epilepsy is to sleep」。

睡眠周期與癲癇關係

睡眠分為快動眼睡眠期（REM）和非快動眼睡眠期（NREM），後者進一步分為N1~4期。NMREM期睡眠可引起癲癇患者發作間期的癇樣放電（IED），且隨睡眠深度的增加，尖波發放頻率增加，並在REM期減低。目前認為，REM期癲癇發作少見，甚至比清醒期發作次數減少7.8倍，可能有助於控制發作；相反，N1和N2期癲癇發作最為頻繁，是REM期發作次數的87和68倍。

發作類型與失眠關係

78%的額葉癲癇與睡眠有關，而顳葉癲癇中僅佔20%，心因性非癲癇發作一般不在睡眠中出現，可助於鑒別。

晝夜節律與癲癇關係

目前研究發現，約2/3的患者在夜間20點至清晨8點間癲癇發作，約20%在睡眠中發作，41%在清醒期發作。強直性/強直-陣攣性癲癇在睡眠中發作更頻繁，而陣孿性、失神發作、失張力發作、肌陣攣發作主要出現在清醒狀態。

清醒期患者癲癇發作發作有2個時間峰值——上午6-9點、下午15-18點。額葉和顳葉癲癇可能與晝夜節律相關的褪黑素水準變化有關，額葉癲癇發作主要發生於褪黑素水準下降後6-12小時（0點至12點，主要為5:15-7:30），而顳葉癲癇為在此之前6小時（12點至夜間24點，主要為18:45至23:56），提示兩者與晝夜節律的高度相關性。此外，有研究表明，複雜部分性發作換季時陰暗氣象時發作比晴朗時多。

睡眠剝奪與癲癇

睡眠剝奪會增加IED，是臨床腦電檢查中常見的誘發試驗之一。

癲癇對睡眠的影響

癲癇發作對睡眠周期的影響

既往研究表明，癲癇患者N1、N2期延長，N3、N4期減少，總睡眠時間減少、睡眠潛伏期延長、REM 睡眠期減少、睡眠周期時間縮短、睡眠效率降低、睡眠紡錘波密度降低；且其睡眠覺醒指數、不對稱性紡錘波出現率及睡眠片段化升高。部分性癲癇發作可加重睡眠結構異常和白天嗜睡程度。

抗癲癇藥物（AEDs）對睡眠的影響

抗癲癇藥物可對睡眠結構產生影響，其中，苯巴比妥、苯妥英鈉、苯二氮?類對睡眠影響較大，大劑量的丙戊酸鈉、左乙拉西坦也會造成日間嗜睡，而托吡酯、拉莫三嗪、唑尼沙胺、氯己烯酸一般不造成日間嗜睡。

手術對睡眠的影響

治療難治性癲癇致癇灶切除術可助於降低覺醒次數，增加總睡眠時間，在降低癲癇發作頻率的同時也改善了睡眠質量。迷走神經刺激術除改善夜間睡眠外，還有助於改善日間嗜睡癥狀。此外，生酮飲食也有助於改善睡眠質量。

癲癇患者睡眠障礙情況及處理

睡眠障礙在癲癇患者中常見，且發病率高於普通人群；而睡眠障礙改善後，癲癇的發作頻率也得到了控制。治療上，針對失眠、嗜睡等可採用藥物調整、鬆弛治療、生物反饋、刺激控制法等。因晝夜節律障礙可能在癲癇發作和睡眠障礙中起共同作用，因為通過強光、運動提高警覺性、給予褪黑素治療調整睡眠周期可能有助於控制癲癇發作。相關睡眠障礙的發生率、關注要點和處理方案見表2。

與睡眠相關的癲癇綜合征

某些明確類型的癲癇綜合征可見獨特的、具有特異性的癲癇發作頻率或EEG 模式。在清醒時全身性強直-陣攣性癲癇發作的患者在早晨可見全身性癲癇發作；青少年肌陣攣性癲癇的特徵在於肌陣攣、失神發作和全身性強直-陣攣性癲癇發作；肌陣攣性癲癇在醒後發作，容易進展為全面性癲癇發作。其他綜合症在以下部分中描述。

WEST綜合症

這是一種嚴重的癲癇綜合征，常見於3-18月嬰兒。其特徵是全身屈肌-伸肌發作性痙攣，可伴智力障礙、高度異常腦電圖（主要出現在NREM期），主要在早晨醒來時發作。

良性枕葉癲癇

這是一種良性癲癇綜合征，見於2-6歲兒童，其特徵是長時間的雙眼同側注視、自主神經不穩定（溫度、心率、呼吸和血壓）以及睡眠中出現流涎和全身強直-陣攣性癲癇發作，伴晨起清醒後嘔吐。發作間期腦電圖可見枕部尖波，發作期可見睡眠期間枕部癇樣放電。常在發病後2年內緩解。

慢波睡眠中的癲癇持續狀態

慢波睡眠狀態下的癲癇持續狀態的特徵是在NREM期出現85％或更多尖波複合波，並且在1個月內持續出現3次以上。在NREM期間癇樣放電為連續性，造成睡眠階段無法區分。常見於4-5歲兒童，伴有行為和語言共退化、認知能力下降和精神發育遲滯，可為全面性或部分性癲癇發作。激素、丙種球蛋衝擊、大劑量抗癲癇藥物治療可能有效。

Landau-Kleffner綜合征

也稱為獲得性癲癇性失語症，是一種罕見的兒童神經系統疾病，表現為語言退化或言語聽覺失認症，伴行為障礙、癲癇發作。發病年齡通常為3-8歲。腦電圖可見睡眠期間癇樣活動，主要位於顳葉。

良性癲癇伴中央顳區棘波（BECT）

BECT也稱良性運動性癲癇，是兒童最常見的部分性癲癇綜合征，常在3-13歲時發作，青春期緩解。臨床表現為感覺性部分發作、下面部的強直陣攣發作、伴流涎和構音障礙。癲癇發作大多在夜間，55％-59％的患者僅在睡眠期發作。腦電圖可見中央區、顳區尖波，可為獨立、雙側，睡眠期放電增多。睡眠期間癲癇發作和尖波IED頻率增加，但睡眠結構不受影響。BECT對藥物反應可，預後良好。但因該病可能合併兒童認知功能障礙和睡眠障礙，目前不認為是良性病變。

常染色體顯性遺傳性夜間額葉癲癇（NFLE）

NFLE是一種遺傳性疾病，由編碼煙鹼乙醯膽鹼受體（CHRNA4或CHRNB2）的α4和β2亞基的基因突變引起，在青春期或青年期發病。臨床表現可能因家庭中的個體而異，但在同一個體中發作刻板，包括突然醒來後出現的肌張力障礙或運動障礙運動（42.1％）、複雜行為（13.2％）和與睡眠相關的暴力行為（5.3％）。腦電圖可見31.6％的患者在額區出現的發作性癇樣異常放電，47.4％的患者在前皮質區域發生廣泛節律性慢波發放。1/3的患者合併NREM期異態睡眠。

總結

本文總結了癲癇與睡眠的相互關係，引起睡眠障礙的癲癇病因機制及相關癲癇綜合征，以及癲癇患者睡眠障礙的治療。兩者彼此影響，且互為因果，適當的治療手段以及合理用藥有助於改善睡眠癥狀，同時控制癲癇發作。

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