百家爭鳴，凝聚 T2DM 合併 CKD 患者口服降糖葯治療的中國專家共識

近些年，糖代謝異常已成為中國成人慢性腎臟病（CKD）住院患者的主要危險因素之一，糖尿病腎病也成為 CKD 住院患者的主要病因。此外，糖尿病患者 CKD 發生風險較糖代謝正常者顯著增加 2 倍。可見，糖尿病和 CKD 的並存已成為我國糖尿病研究和治療領域面臨的重大問題。口服用藥是最常用的降糖方式，如何用好口服降糖葯是所有臨床醫生都需要掌握的技能。

為此，在今年 7 月舉辦的中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會年會上，「2 型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖葯治療的中國專家共識」（以下簡稱「共識」）修訂工作啟動。4 個月以來，天津、遼寧、河北、山東、浙江、湖北、河南等各省市分會及專家分別開展了 10 余場共識討論會，匯聚各方觀點，於 11 月初形成共識（討論版），為共識進一步修改和完善奠定了基礎。

河北共識會

河南共識會

湖北共識會

遼寧共識會-瀋陽

遼寧共識會-大連

GFR 和 UACR 是分期密鑰

腎小球濾過率（GFR）是評價腎臟功能的重要指標之一，目前國內大部分指南根據估算腎小球濾過率（eGFR）來進行 CKD 的腎功能分期。除此之外，尿白蛋白水準也是診斷和管理 CKD 的主要依據，在臨床工作中，單次隨機尿白蛋白/肌酐比值（UACR）是反映蛋白尿的可靠指標，具有便捷、準確的優勢。

根據 2012 年改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）的推薦，可根據 GFR 和蛋白尿水準對 CKD 進行危險分層（圖 1）。因此，臨床應對 eGFR 和 UACR 進行綜合考量，評估糖尿病患者 CKD 的進展程度，並對蛋白尿異常的 2 型糖尿病（T2DM）患者實施早期乾預。

圖 1 基於 GFR 和蛋白尿的慢性腎臟病

分期及危險分層

用藥應充分關注藥物的葯代、藥效

動力學，謹防低血糖

CKD 患者對經腎排泄的藥物或其活性代謝產物的清除能力下降，因此，在臨床應用時，應充分考慮口服降糖葯的葯代動力學差異。如果口服降糖藥物使用不當，將不同程度地增加低血糖以及其他不良事件的風險。此外，研究結果還顯示，CKD 患者低血糖事件顯著增加，低血糖是血肌酐水準上升和 GFR 下降的獨立危險因素，與糖尿病患者腎功能惡化顯著相關。因此， T2DM 合併 CKD 的理想降糖策略是在有效降糖的同時，不增加低血糖發生的風險，同時避免誘髮乳酸性酸中毒或增加心力衰竭風險。糖尿病醫生需清晰地掌握常見口服降糖葯的作用特點，針對中國糖尿病合併 CKD 患者，需根據尿蛋白水準和腎功能情況給予安全有效的個體化治療（圖 2）。

圖 2 糖尿病合併 CKD 患者

選擇降糖葯的原則

在藥物選用流程上，可根據腎臟保護作用、經濟性、心血管獲益等方面對伴有腎損傷或 CKD 的患者選擇不同的口服降糖葯。二甲雙胍是 T2DM 單葯治療的首選，臨床上常選擇以二甲雙胍為基礎的聯合治療方案，當 CKD 合併 T2DM 患者出現二甲雙胍禁忌或不耐受時，則可選擇其他一線治療藥物，如α糖苷酶抑製劑或胰島素促泌劑（如磺脲類、格列奈類）為基礎的聯合治療。

其中，格列喹酮僅 5% 經腎排泄，且諸多研究證實其在腎臟保護方面的作用（通過改善腎小球、腎小管受損結構改善白蛋白的異常排泄等），特別適用於糖尿病合併 CKD 患者。2015 年歐洲腎臟最佳臨床實踐（ERBP）推薦 T2DM 合併 CKD 1～5 期患者全程均可使用格列喹酮，且無需調整劑量（常規劑量為 30 mg tid）；中國指南推薦 CKD 1～3a 期的患者宜選用格列喹酮。

共識還增加了二肽基肽酶 IV（DPP-4）抑製劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2（SGLT-2）抑製劑等糖尿病治療新葯在 CKD 患者中的應用；針對合併心血管病和 CKD 的 T2DM 患者、合併 CKD 的兒童和青少年 T2DM 患者、老年糖尿病患者等特殊患者類型進行了充分討論，並給出指導用藥方案。