每日最新頭條.有趣資訊

糖尿病腎病如何選葯?聽聽《指南》怎麼說!| 探「泌」指南

新版糖尿病腎病防治指南頒布,快來學習糖尿病腎病用藥方案!

《中華糖尿病雜誌》2019年1月發表了《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》,《指南》對糖尿病腎臟疾病(DKD)的診斷、治療及預防等做出了明確指導。

糖尿病腎臟疾病是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病,通常是根據尿蛋白升高和(或)估算腎小球濾過率(eGFR)下降、同時排除其他慢性腎臟病而作出的臨床診斷。

簡而言之,糖尿病人出現了慢性腎臟病癥狀(比如說蛋白尿、血肌酐升高等)、同時排除了其他原因的慢性腎臟病,就診斷為糖尿病腎臟疾病。

糖尿病患者常常伴有高血壓。一方面,高血壓使患者心血管疾病的風險增加;另一方面,高血壓也導致及加重糖尿病患者的腎損傷和腎功能惡化。

據統計,在糖尿病患者中,收縮壓超過140 mmHg者,腎功能下降速度為每年13.5%,而收縮壓<140 mmHg者,腎功能下降速度為每年1%。

許多研究已經證實,嚴格的控制血壓能顯著減少2型糖尿病患者糖尿病腎病及糖尿病視網膜病變的發生與發展。

012型糖尿病患者何時開始啟動降壓藥治療?選擇什麼降壓藥?

出現下列情況之一,應開始啟動降壓治療:糖尿病伴有高血壓,或者糖尿病患者出現微量白蛋白尿,尿微量蛋白肌酐比值(UACR)≥30 mg/g。

首選ACEI或ARB

對糖尿病伴高血壓,並出現顯性蛋白尿(UACR>300mg/g)或eGFR<60ml/min的患者,強烈推薦血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI,普利類)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB,沙坦類)藥物治療,二者不僅可以減少心血管事件的發生,而且能夠延緩腎病進展,包括終末期腎病(尿毒症)的發生。


對伴高血壓且微量蛋白尿(UACR 30~300 mg/g)的糖尿病患者,推薦首選ACEI或ARB類藥物治療,可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件風險,但對減少終末期腎病風險的證據不足。


對不伴高血壓但微量蛋白尿(UACR 30~300 mg/g)的糖尿病患者,使用ACEI或ARB類藥物可延緩蛋白尿進展,但沒有證據顯示對腎臟終點事件(比如終末期腎病)獲益。


對不伴高血壓、無蛋白尿、而且eGFR正常的糖尿病患者,不推薦使用ACEI或ARB類藥物。ACEI和ARB都是針對血管緊張素II(Ang II)來發揮治療作用的,前者減少Ang II的生成,後者阻斷Ang II的作用。二者除了具有擴張血管、降低血壓作用之外,都可以擴張腎小球出球小動脈,降低球內壓,並抑製腎組織內Ang II,以此來降低蛋白尿、延緩腎損害。研究證實,雙倍劑量的ACEI或ARB類藥物治療可能獲益更多。

對血壓不達標者,在ACEI或ARB基礎上可聯合其他類降壓藥:

  • 醛固酮受體拮抗劑:螺內酯或者依普利酮,聯合ACEI或ARB可有效控制難治性高血壓,降低尿蛋白,並且可能降低心血管事件發生率,但可能會增加高血鉀風險。


  • 鈣離子拮抗劑:是一類沒有腎臟禁忌證的降壓藥物。在腎功能受損時,長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。


  • β受體阻滯劑:常用藥包括美托洛爾和比索洛爾等,腎功能異常對美托洛爾的清除率無明顯影響,糖尿病腎病患者無需調整劑量;但比索洛爾約一半從腎臟清除,eGFR<20 ml/min時每日劑量不得超過10 mg。


  • 利尿劑:氫氯噻嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差,eGFR<30 ml/min的患者慎用;呋塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用,必要時加大劑量。


  • α受體阻滯劑:特拉唑嗪等,大多在肝臟代謝,由糞便排出,少部分經尿液排泄,故腎功能損傷患者大多無需改變劑量。

02糖尿病腎病患者的血壓控制目標

糖尿病腎病患者的血壓控制目標比普通高血壓患者更嚴格。糖尿病腎病患者,尤其是有蛋白尿的患者,血壓應控制在130/80 mmHg以下,但舒張壓不宜低於70 mmHg,老年患者舒張壓不宜低於60 mmHg。

03ACEI/ARB的安全性和注意事項

ACEI/ARB的主要不良反應是血肌酐升高和高血鉀,ACEI的不良反應還包括乾咳。治療期間應定期隨訪UACR、血肌酐、血鉀水準,並根據血肌酐及血鉀水準調整治療方案。

臨床研究顯示,血肌酐≤265 μmol/L的患者,應用ACEI/ARB類藥物是安全的,但也應監測血肌酐和血鉀;血肌酐>265 μmol/L時應用ACEI/ARB類藥物是否安全尚存爭議。

建議用藥初期兩個月,每1~2周應監測血肌酐和血鉀,如無異常變化,可以酌情延長監測時間;如果用藥2個月內血肌酐升高幅度>30%常提示腎缺血,應停用該類藥物,並篩查有沒有導致腎灌注不足的其他原因比如脫水、血容量不足、大劑量使用利尿劑、雙側腎動脈狹窄等。如出現高鉀血症,也應停用該類藥物並及時治療。

K/DOQI指南推薦不宜使用ACEI/ARB的情況:

  • 懷孕;


  • 既往用藥出現難以耐受的咳嗽、血管性水腫或其他過敏反應;


  • 雙側腎動脈狹窄(注意:不是單側);


  • 治療後血鉀>5.5mmol/L

多項臨床研究證實,聯合使用ACEI和ARB,並沒有額外的獲益,反而會增加高鉀血症、急性腎損傷、刺激性乾咳等不良事件,因此,不推薦聯合使用ACEI和ARB類藥物。


獲得更多的PTT最新消息
按讚加入粉絲團