運動對冠心病患者預後的影響

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)作為臨床常見的心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)，主要是因冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄，或冠狀動脈斑塊破裂使血流中斷，誘發心肌缺血所致的心臟功能異常或器質性病變，嚴重影響患者預後，甚至造成死亡。CHD有多種危險因素，其中肥胖是公認的危險因素之一。

然而，研究發現規律鍛煉的肥胖人群的CHD患病風險低於不鍛煉的正常體重人群。運動不僅可改善血脂水準，還可改善冠狀動脈血流和內皮功能。高強度間歇運動訓練可減少藥物洗脫支架置入後的冠狀動脈管腔丟失，有氧運動可改善心理狀態，而較高強度的體力活動可降低不良心血管事件的發生風險。但是，運動與動脈粥樣硬化、CHD和心肌梗死(myocardial infarction，MI)之間的劑量反應關係以及大量運動是否會加速冠狀動脈粥樣硬化均尚存爭議。

一、動脈粥樣硬化

較高水準的體力活動可降低不良心血管事件的發生風險。但是，運動與CVD之間的劑量反應關係尚存爭議。Aengevaeren等[2]探討了終生運動量與冠狀動脈粥樣硬化之間的相關性。研究入選了284例從事競技或休閑娛樂體育項目的中年男性，採用CT掃描評估其冠狀動脈鈣化(coronary arteries calcification，CAC)情況和斑塊特徵。結果發現，共計150例(53%)受試者存在CAC，平均CAC評分為25.8。進一步分析顯示，與終生運動量<1 000代謝當量(metabolic equivalent，MET)-min/周者相比，終生運動量>2000 MET-min/周者的CAC評分更高(9.4比0，P＝0.02)，CAC及斑塊患病風險更高[校正後比值比(oddsratio，OR)值分別為3.2和3.3](MET：能量代謝當量，是以安靜、坐位時的能量消耗為基礎，表達各種活動時相對能量代謝水準的常用指標。每千克體重從事1 min活動，消耗3.5 ml的氧氣，這樣的運動強度為1.0MET。

1.0 MET的活動強度隻比健康成年人的基礎代謝稍高一些，相當於健康成年人安靜坐位時的代謝水準)。此外，研究還發現，劇烈運動(≥9 MET)可增加CAC及斑塊發生風險(校正後OR值分別為1.47和1.56)。在CAC評分>0的受試者中，不同運動量者的CAC評分、面積、密度及區域並無差異；在伴有斑塊的受試者中，與終生運動量<1 000 MET-min/周者相比，運動量較大(>2 000 MET-min/周)者發生混合斑塊的風險降低(校正後OR＝0.35)，出現單獨鈣化斑塊的風險增高(校正後OR＝3.57)。

該研究結果提示，終生運動量>2 000 MET-min/周可增加CAC及動脈斑塊患病率。但是，運動量較大者的斑塊更多為良性，多為鈣化斑塊。目前，有關運動與亞臨床動脈粥樣硬化的關係尚不清楚。Imran等[3]探討了步行與CAC和主動脈鈣化的關係。在這項橫斷面研究中，297例參試者既往無MI、冠狀動脈旁路移植術和經皮冠狀動脈介入治療史。

結果顯示，與≤3.75 MET-h/周者相比，在校正了年齡、性別、種族、吸煙、飲酒、總運動量和家族史後，3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC發生OR分別為0.53、0.75和0.54。在體質指數≥25kg/m2時，步行與CAC的關係仍存在，≤3.75、3.75～7.5、7.5～15.0和15.0～22.5 MET-h/周者的CAC評分分別為300、200、150和50。在檢查連續變數時發現，步行距離與CAC呈J型曲線關係。因此，在既往無心臟病的成年患者中，步行距離與CAC發生率相關，但與主動脈鈣化無關。

既往大量證據表明，體力活動和25羥維生素D[25(OH)D]均與心血管結局相關。但是，目前尚不清楚二者與動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的聯合相關性。ARIC研究入選了10 342例45～64歲基線無ASCVD的受試者，平均25(OH)D水準為24.7 ng/ml，39.6%達到了美國心臟協會(AHA)推薦的體力活動水準。中位隨訪19.3年發現，共計發生ASCVD事件1800例。與體力活動水準中等或較差者相比，體力活動水準較高者的25(OH)D水準更高；達到AHA推薦的體力活動水準者發生25(OH)D缺乏的風險可顯著降低31%[相對危險度(relative risk，RR)為0.69]。

進一步分析發現，對於白色人種而言，達到AHA推薦的體力活動水準者發生25(OH)D缺乏的風險可顯著降低37%(RR＝0.63)；但對於黑色人種而言，並未發現上述相關性(RR＝0.93)。另外，研究發現與25(OH)D缺乏且體力活動水準較低者相比，達到最佳25(OH)D水準及中等或AHA推薦的體力活動水準者發生ASCVD的風險可顯著降低35%；25(OH)D水準及體力活動水準均中等者的ASCVD風險則未見降低。該研究結果表明，未來預防ASCVD的臨床策略若能在積極增加體力活動的同時提高血25(OH)D水準，可能會更有效。

二、CHD

運動是否可以預防CHD發生？Pandey等[5]進行了一項系統回顧分析，檢索了EMBASE和MEDLINE兩大資料庫，入選了70萬例患者資料，25 769個典型病例。結果發現，每天坐位時間>12 h對心臟的危害開始顯現，其中有14%的人群每天平均坐時>12 h，相比於每天坐時2.5 h的人群，其CHD風險更高，而運動可降低CHD的發生風險。Lin等進行了一項對10 585例35～74歲參試者的橫斷面調查研究，世界衛生組織推薦的休閑運動：每周進行≥150 min的中等強度運動或75min的高強度運動。在校正了其他混雜因素後，休閑運動對代謝參數有益。與非運動組相比，運動組平均血壓、心率、Framingham危險評分均顯著下降。在女性，與不運動組相比，運動組的高血壓風險降低22%(OR＝0.78)、10年心血管病風險降低22%(OR＝0.78)。

在男性，與不運動組相比，運動組的高血壓風險降低27%(OR＝0.73)、10年心血管病風險降低33%(OR＝0.67)和糖尿病降低27%(OR＝0.73)。該研究結果顯示，休閑運動對心臟代謝有益。另一項研究發現，27～44歲女性每周進行大於30 MET的運動可降低CHD風險約25%。因此，運動也有利於降低年輕女性的CVD風險[7]。

Holtermann等[8]探討了高職業性體力活動(occupational physical activity，OPA)與低心肺適應度是否增加心血管和全因死亡危險。採用多變數COX回歸分析了年齡20～67歲既往無CVD的2 190例男性和2 534例女性。在校正了其他危險因素後，與高心肺適應度者相比，低心肺適應度者心血管死亡危險增加2倍[危險比(hazard ratio，HR)：2.17]；與低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危險增加45%(HR＝1.45)。在低心肺適應度者中，與低OPA相比，高OPA可使心血管死亡危險增加3倍(HR＝2.83)。

與低OPA和高心肺適應度者相比，高OPA和低心肺適應度者的心血管死亡危險增加6.22倍(HR＝6.22)，全因死亡率與其相似。該研究提示，工作強度過大、心肺適應度較差者心血管死亡危險性較大。Schnohr等對參加哥本哈根心臟病研究(Copenhagen City Heart Study，CCHS)的12 314例參試者進行了33年隨訪，觀察持續和非持續休閑運動與CHD和全因死亡的關係。

與不運動者相比，輕度運動可使CHD死亡危險降低24%(HR＝0.76)，中等程度運動可使CHD死亡危險降低48%(HR＝0.52)，高強度運動可使CHD死亡危險降低49%(HR＝0.51)；輕度運動可使壽命延長2.8歲，中等程度運動延長4.5歲，高強度運動延長5.5歲。運動量增加與CHD死亡率低(HR＝0.75)和壽命延長2.4年相關。相反，運動量低則與CHD死亡率高(HR＝1.61)和壽命縮短4.2年相關。全因死亡與CHD死亡情況相似。該研究提示，休閑運動與CHD和全因死亡危險呈反比，運動量增加可降低CHD和全因死亡危險，延長運動者壽命。

STABILITY研究探討了穩定性CHD患者中自我報告的運動與死亡率之間的相關性。該研究共入選了39個國家的15 486例穩定性CHD患者(平均年齡65歲，女性約佔20%)，調查問卷評估其每周閑暇時間及工作期間從事體力活動的時間，並將其分為輕度(<3 MET)、中度(3～6 MET)和劇烈(>6 MET)三個等級，評估每周習慣運動量與不良結局之間的相關性。中位隨訪3.7年發現，隨著習慣性運動量的增加，受試CHD患者的死亡率逐漸降低；尤以在體力活動水準相對較低的患者中更顯著。非校正及校正分析顯示，運動量加倍可使全因死亡率分別顯著降低18%(HR＝0.82)和10%(HR＝0.90)。

此外，研究發現，運動量加倍可使心血管死亡率顯著降低(校正及非校正HR值分別為0.92和0.83)，但對MI及卒中風險無影響。進一步分析顯示，在ABC-CHD評分所示的高危患者中，體力活動增加與死亡率較低的相關性更顯著(互動作用P值＝0.0007)。該研究結果提示，在穩定性CHD患者中體力活動增加與死亡率較低具有相關性，尤以在久坐不動的患者及死亡風險較高的患者中相關性更顯著。

Bauman等進行了一項運動方式與死亡關係的研究，結果顯示每天運動兩次(兩個時間點運動)，與低強度運動相比，中等強度和高強度運動可使腰圍降低1.7 cm；持續性運動可使腰圍降低2.0 cm，腰圍的增加與運動量呈反比。不同時間點的運動可以降低CHD危險43%，持續運動可降低62%。與單一時間點運動相比，多樣的運動形式可以降低CHD和心血管死亡危險。該研究提示，多種形式運動，每天多次參加運動可以有效降低CHD危險和心血管死亡。

三、MI

Shaya等對亨利福特運動試驗(The Henry Ford Exercise Testing，FIT)項目隊列中2 086例無MI家族史的MI患者進行分析，根據分級平板運動期間的最大MET將其運動能力分為4組(<6 MET組、6～9 MET組、10～11 MET組和≥12 MET組)。結果發現，MI後28、90和365 d時死亡率分別為10.6%、15.7%和24.5%。此外，隨著運動量的增加，上述3個時間點的早期死亡率均有所降低，即運動量每增加1個MET，首發MI後的早期死亡風險可降低8%～10%。同時，健身可增加患者的生理儲備，使心臟損傷減輕，死亡風險低減。有MI家族史的人群，可積極提高運動能力，降低心臟病發生風險和MI後的死亡風險。

Nery等入選了出院14～21 d的近期MI患者，將其分為太極拳組(31例，每周3次，共計12周)與全身伸展運動組(對照組，30例，每周3次，共計12周)，進行運動型心臟康復(cardiac rehabilitation，CR)，結果發現，太極拳組與對照組的平均參與率分別為95%和97%。乾預12周後，與基線相比，對照組的最大耗氧量降低5%，而太極拳組的最大耗氧量增加14%。進一步校正基線年齡、性別、糖尿病、吸煙等因素後，以太極拳為基礎的CR治療仍可顯著增加最大耗氧量。

Gorczyca等研究了MI前後體育運動、步行及久坐對預後的影響，分析了女性健康倡議(涉及93 676例絕經後女性，年齡50～79歲)提供的數據，並隨訪受試者至2014年。隨訪中3 129例女性首次發生MI。結果顯示，與步行量始終較低的女性相比，MI後積極運動者的全因死亡風險降低57%，CHD死亡風險降低83%，心血管病死亡風險降低67%；同樣，MI後步行量增加者的全因死亡風險降低49%，CHD死亡風險降低88%，心血管病風險降低78%。與MI前後一直久坐的患者相比，發病後坐時增加的女性無明顯存活獲益。

在MI前坐時較少的患者中，坐時的增加會升高其死亡風險(HR＝1.11)。同樣，MI後積極運動者的全因死亡風險會隨代謝當量的增加而降低(HR＝0.94)，因此MI後步行量增加者的全因死亡風險隨代謝當量增加而降低(HR＝0.87)。此外，若絕經後女性能夠在首次MI後維持適量的身體運動，可降低8年內的全因死亡風險。

四、其他

無論是跑步、散步、騎自行車、游泳，還是劃船等有氧運動均有益健康。Laker等在小鼠實驗中首次發現，一次中度有氧運動可以作為肌肉線粒體的"壓力測試"，引發一種稱為線蟲病的過程，消除骨骼肌損傷的線粒體和損壞的肌肉。同時，刪除了小鼠骨骼肌中的Ulk1基因後發現，損傷或功能失調的線粒體的去除被顯著抑製。因此，運動可以使細胞更健康，甚至延長生命。然而，人們對以運動鍛煉為主的CR證據有疑慮。Anderson等進行了一項研究更新運動型CR對CHD患者預後影響的Cochrane系統評價和薈萃分析，共有63項研究的14 486例參與者，中位隨訪時間為12個月。

發現CR降低了心血管死亡率(HR＝0.74)和住院風險(HR＝0.82)，但對全因死亡率、MI或血管重建率無顯著影響。大多數研究(20項研究中的14項)顯示，與對照者相比，基於運動的CR可提高壽命在1個或多個結構域的健康品質。這項研究證實，運動型CR降低了CVD的死亡率，並減少住院率和提高生活品質。這些獲益似乎獨立於研究品質、環境和發表日期，因此對於不同患者和乾預類型是一致的。

Liu等分析了13項研究共3 269例深靜脈血栓患者的早運動與臥床休息對預後的影響，包括肺動脈栓塞發生率、深靜脈血栓發展進程、深靜脈血栓相關死亡、疼痛緩解程度以及患者水腫情況。結果顯示，與常規臥床休息相比，早運動與更高的肺動脈栓塞發生率、深靜脈血栓發生以及抗凝治療後血栓相關死亡並不相關。為更好地了解運動如何改善健康並評估運動乾預對各種健康結局的影響，Lin等對160項隨機臨床試驗的近7500例受試者進行薈萃分析。結果發現，運動乾預的心血管獲益具有異質性。雖然運動可使大多數人獲益，但並非所有人群均能從運動中獲益或同等獲益。因此，患者的運動計劃還應個體化。

例如，有些運動乾預措施可能會給男性或50歲以下者帶來更多獲益。此外，與不合併2型糖尿病、高血壓及高脂血症者相比，合併上述疾病者可從運動乾預中得到更多益處。研究發現，運動可改善CVD強力預測因素——心肺適能(cardiorespiratory fitness，CRF)，通過降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇、升高高密度脂蛋白膽固醇、改善胰島素抵抗及炎症反應體現心血管獲益。此外，除運動外要維持心血管代謝健康，還應對其他可改變的生活方式因素進行乾預。對不能通過運動獲益者，應考慮選擇其他乾預方式。

五、小結

到目前為止，CVD是世界人口死亡的重要原因。規律運動不僅能獨立地降低CHD風險，還能對其他心血管風險因素產生積極的、劑量依賴性的影響，所以運動已經成為了預防CHD的重要策略之一。現行指南推薦，每周運動5 d，每天適度運動30min。運動依從性有賴於多水準策略，包括積極的個人運動、醫生顧問與健康教練、社區參與和政策變化，需要二級預防的患者還應結合CR治療。目前的臨床證據支持運動預防CHD的5項要點如下：

(1)體育運動是減少CVD發病及死亡(OR＝0.86)的獨立保護性因素，不運動可佔急性MI人群歸因風險的12.2%，佔CHD風險的6%，可使預期壽命減少6.8年。因為血脂、血壓和血糖-胰島素等傳統風險因素無法解釋運動相關的風險降低(>40%)，所以這可能是一種心臟保護性的血管調節作用；

(2)指南推薦，運動可以是每天適度運動30 min，5d/周，或是每天劇烈運動20min，3 d/周，也可以是組合運動，同時需要聯合2～3 d/周的阻抗或柔韌性運動；

(3)以運動為基礎的CR是CVD二級預防的基石。目前的運動型CR項目報告顯示，心臟驟停與死亡的發生率分別接近1/115 000與1/750 000。在CHD患者中，CR可使12個月時全因死亡降低13%、心血管死亡降低26%以及住院減少31%，改善CHD風險因素，減少心絞痛及抑鬱發生，改善身體適能和健康相關生活品質。然而，在適合CR的MI患者中，僅62.4%在出院時接受CR治療。在適合藥物治療的慢性心力衰竭患者中，以運動為基礎的CR與全因死亡及住院額外減少11%、心血管死亡和慢性心力衰竭住院減少15%及生活品質改善相關；

(4)為CHD患者開具運動處方之前，醫生應評估患者的運動耐量。可通過峰值或癥狀限制性運動測試確定基線適能水準，明確合適的運動心率範圍，並評估運動誘發的心肌缺血或心律失常。近期出院的CHD患者應接受CR培訓、顧問與監督，以及運動訓練監測。在預篩選之後，對患者的一般推薦是每天適度運動30～60 min，每周至少運動5 d，運動強度可達峰值心率的40%～80%；(5)運動過多會發生危險嗎？長期隨訪顯示運動與心血管相關死亡之間存在劑量反應關係。

規律的步行或跑步與心血管死亡率逐漸降低有關(直到降至某一下限)。運動量最低組的心血管和全因死亡風險最高；運動最積極組的心血管風險較適度運動組有所增加；間歇運動較連續運動似乎能夠更有效地改善CHD患者的有氧運動能力，但還需要通過長期隨訪來評估間歇運動的安全性、依從性及對死亡率的影響。在健康人群中，運動越多不一定越好，但仍不確定運動越多是不是越壞。