值班寶典：8 大問題見招拆招！

引言：

月黑風高夜，又到值班時。心臟君，時而疲於奔命，氣喘籲籲，時而極快極慢，血流不穩，時而自阻經脈，痛不欲生。

心內值班，風雲變幻一瞬間，常使新手驚慌失措。願此寶典，助你見招拆招，值班不愁。

胸悶胸痛

心臟君的經脈，自然是指冠脈。冠脈不暢，輕則心絞痛，重則心肌梗死。胸悶胸痛是心內科值班最常處理的情況。

「拉圖、抽酶、含硝甘」是胸悶胸痛的「三步曲」，就是指碰到這類患者，做三件事情（1）拉心電圖（2）抽心肌酶（CK-MB）及心肌標記物（肌鈣蛋白 I 或者 T）（3）舌下含服硝酸甘油。

三步曲雖簡單粗暴，但能解決大部分問題。然而，還要注意三點：

（1）如為心梗，肌鈣蛋白於胸痛 2~4 h 後才開始升高。因此，懷疑心梗的患者除了胸痛當時抽血，更重要的是 2~4 h 後查心肌酶及心肌標記物。

（2）急性心肌梗死中約 7.86% 患者的心電圖完全正常，35.16% 的患者心電圖改變無特異性，僅 56.97% 為典型心電圖改變。因此，心電圖正常並胸痛癥狀典型者（持續不緩解並伴出汗），要注意複查心電圖及追蹤心肌標記物結果。

（3）癥狀不典型，含硝酸甘油效果欠佳，要注意鑒別診斷。

鑒別診斷主要包括以下幾個方面：

a. 消化系統疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽絞痛等

b. 胸壁疾病：帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎

c. 其他心血管疾病：心包炎、主動脈瓣狹窄、主動脈夾層、肥厚梗阻型心肌病

d. 呼吸系統疾病：COPD、肺梗塞、胸膜炎

e. 精神因素：心臟神經症、焦慮症、圍絕經期綜合征

其中，消化系統疾病最常見，如鑒別困難，可嘗試給予 PPI。

心衰

心臟君疲於奔命，氣喘籲籲，預示著心衰，是殺招，需要高度重視，馬上處理。

心衰搶救也有新手都知道的三步曲，「強心、利尿、擴血管」。然而，知「招」更要懂「招」。

（1）強心：常用 GS 20 mL+毛花苷丙注射液 0.2-0.4 mg iv（緩慢推注 10 min 以上）。使用之前注意血鉀水準。

（2）利尿：常用 NS 10 mL+呋塞米注射液 20-40 mg iv。如血壓不低，建議呋塞米使用較高劑量，如 40 mg，除利尿外還發揮擴血管作用（15 min 內起效）。查看患者肌酐水準評估腎功能，腎功能不全的患者利尿效果可能大打折扣。可於使用利尿劑後 30~60 min 觀察尿量，如尿量沒有明顯增加，可再追加速尿，或者改用托拉塞米 20~40 mg iv。

（3）擴血管：GS 50 mL+硝普鈉 50 mg 或 NS 40 mL+硝酸甘油 50 mg 靜脈泵入。一般硝普鈉降壓效果會更強。目標為血壓下降 30%，或者 SBP 控制於 100~110 mmHg。

（4）其他：如煩躁明顯，可給予嗎啡 3~5 mg。注意高齡或 COPD 的患者減量，避免呼吸抑製。必要時插尿管，監測尿量。

知「招」懂「招」，最後還要行雲流水地使「招」，才算上乘。如何和當班護士配合，以最高的效率打出這套組合拳，是有講究的。

首先，護士上監護，給予吸氧。值班醫生進行鑒別診斷，判斷病情，並快速翻查患者的三個數據，心臟射血分數（EF 值）、血鉀、血肌酐。通知家屬到場，簡單告病重。

第二，「強心、利尿、擴血管」的順序應該是「利尿、擴血管、強心」。因為，呋塞米注射液可以快速推注，起效最快。降壓對心衰控制常起關鍵作用，尤其是血壓明顯升高的患者。而毛花苷丙注射液必須緩慢推注，則放到最後一步。

第三，必要時予嗎啡，插尿管。

第四，打完「組合拳」之後，護士給患者抽血化驗，包括電解質、肌酐、心肌標記物、NT-proBNP、血常規等。醫生完善心電圖，並必要時聯繫床邊X光，再次與患者家屬溝通病情。

心衰處理的原則大家都知道，但有時不免亂了陣腳。有的醫生利尿不推，先慢慢推 10~15 min 毛花苷丙；有的護士放著藥物不用，先抽血。本末倒置，招數雖相同，效果肯定大不相同。

至於心衰的鑒別診斷，特別要注意與 COPD 急性加重相鑒別，詳細可參考筆者先前的文章《三類情景 四大快招: 高效鑒別心源性哮喘與 COPD 急性加重》。

室上性心動過速

狹義的室上速，粗略包括房室結折返性心動過速（AVNRT），房室折返性心動過速（AVRT）。廣義的室上速，還包括房速、房撲、房顫等。室上速較少引起血流動力學紊亂，但如果有，應該考慮電復律。無論哪種室上性心律失常，注意排查誘因，包括：電解質紊亂、缺氧、心衰等。

AVNRT 及 AVRT 處理

（1）刺激迷走神經：Valsalva 動作、催吐、按摩頸動脈竇等，有 20%~40% 的患者可復律。按摩頸動脈竇慎用於懷疑有頸動脈斑塊的病人，可能誘發腦卒中，筆者也很少做。如刺激無效，考慮藥物復律。

（2）無器質性心臟病，可給予維拉帕米（5 mg iv），腺苷（6~12 mg iv）或鹽酸普羅帕酮（70 mg iv）等，如一次推注未復律，可重複使用。

（3）有器質性心臟病，予胺碘酮 150 mg iv，如未復律，予靜脈泵入維持，1 mg/min 維持 6 h，隨後減量至 0.5 mg/min。復律即可停葯。

房速、房撲、房顫處理

（1）控制心室率：可選用毛花苷丙、β-受體阻滯劑、地爾硫卓。

（2）復律：房速、房撲、房顫器質性心臟病多見，復律常用胺碘酮。房撲、房顫復律時注意抗凝，並告知患者及家屬血栓風險。

並旁道前傳是室上速的特殊類型，處理上有所區別。

（1）旁道前傳對血流動力學的影響類似室速，可引起明顯血流動力學紊亂，這時應積極電復律。

（2）常用藥物如地高辛、地爾硫卓、β受體阻滯劑等的應用需格外謹慎，均可能加速旁道傳導。建議選用普羅帕酮。

室性心動過速

室性心動過速（室速）是風險較高的心律失常，可與室顫及猝死相關。然而，並不是所有的室速均需高度緊張。要做到緩急有別，妥善處理。

（1）血流動力學不穩、多形的、極快（230 bpm）或持續增快的室速，不需多想，馬上予電復律。室速伴隨意識障礙、氣促（講話不連貫）、胸悶胸痛等癥狀，也可考慮電復律。

（2）血流動力學穩定、單形的持續性室速（大於 30 s），無明顯心悸外的伴隨癥狀（意識障礙、氣促、胸悶胸痛），應該初辨原因，儘快乾預。處理措施包括：

a. 床邊備用除顫儀。

b. 鑒別是否室上速並差傳、束支傳導阻滯或者旁路前傳。

c. 處理：如無 QT 延長，則使用胺碘酮，一般先予 150 mg 負荷，10~15 min 後可再給 150 mg，1 mg/min，維持 6 h，隨後以 0.5 mg/min 維持，同時加上口服 200 mg tid，以快速達到有效的累積量。QT 延長者禁用胺碘酮，選用利多卡因。一般先予 100 mg，然後以 1~4 mg/min 維持，注意譫妄等副作用，尤其是老年人。如血壓可，心衰穩定，應該加用β受體阻滯劑。

（3）非持續性室速（持續小於 30 s；NSVT）：

有癥狀的或影響血流動力學的 NSVT 可用胺碘酮治療，可減少心律失常發作，但既不減少猝死，也不惡化預後。

最後，無論哪種情況，都應該排查糾正誘因，包括電解質、用藥、心衰及心肌缺血等。

緩慢性心律失常

心臟君，從極快到極慢，都令人不安。處理好心動過緩，先要逐步搞清楚 4 個問題：（1）是否有猝死風險（2）是否可逆（3）是否有癥狀（4）是否生理性。

（1）是否有猝死風險

III 度或 II 度 II 型 AVB、交替束支傳導阻滯或竇停超過 6 s 的患者，有猝死風險，應馬上行起搏治療。

（2）是否可逆、是否有癥狀

排查有無減慢心率藥物、嚴重心肌缺血、電解質異常等情況，糾正可逆因素。

沒有猝死相關的心動過緩，但有心動過緩的癥狀，或者平均心率小於 40 bpm，應給予藥物（阿托品、異丙腎上腺素）提高心率。

竇緩可使用阿托品，每次靜注 0.5~1 mg，可重複使用；而房室傳導阻滯、束支阻滯應使用異丙腎上腺素，因房室結及以下部位迷走神經分布較少，交感神經分布增多。用法為異丙腎上腺素 1 mg+NS 250 mL，10 mL/h 起靜滴，根據心率調整滴速。一般使心率維持於 40~60bpm。

如果沒有猝死相關的心動過緩，無癥狀，心率大於 40 bpm，可以暫時觀察。

（3）是否生理性

恰恰生理性的心動過緩，夜間值班的時候多見，生理性的顯然不需要處理。

運動愛好者、體力勞動者靜息心率可為 40~50 bpm，睡眠時心率可慢至 30 bpm。正常人睡眠時心率可慢至 40 bpm。

房顫出現長 RR 小於 1.5 s，尤其在夜間，是正常現象，並不提示房室傳導阻滯，房顫RR大於 5 s 才有起搏器適應症。心率 130 bpm 以上出現文氏現象，則很可能是生理性，並不是房室結傳導阻滯。

少尿

尿量很重要，尤其對於心衰病人。少尿、無尿，二話不說先推利尿劑？這麼簡單粗暴就不好。處理上可分 5 步：

（1）確認尿量記準了沒，比如很多患者忍不住大便和小便一起拉。

（2）鑒別容量夠不夠：是否有口乾？皮膚是否乾燥？統計近數日出入量，是否有過度出超？是否過度利尿？可以嘗試補液實驗，予 5% 葡萄糖鹽水 250~500 mL 靜脈點滴，於 30 min 內滴完，觀察尿量變化。

（3）排除了容量不足，可先推利尿劑觀察。

（4）如仍然少尿，建議插尿管。目的是解除可能的下尿路梗阻，並方便記尿量。

（5）插尿管後如確認尿少，即啟動急性腎損傷（AKI）的相關處理，包括：

a. 複查血肌酐。

b. 糾正感染、心衰、泌尿系梗阻等潛在可逆因素。

c. 調整藥物：停用 NSAID、一二代頭孢、氨基糖甙類藥物等腎損藥物。暫停 ACEI/ARB。

d. 增加利尿劑的使用量或更換利尿方法（如利尿合劑，或使用托拉塞米、托伐普坦），必要時透析。

發熱

心內值班，發熱是給 NSAID，還是給激素？相信不少人糾結過這個問題。

有研究發現 NSAID 用於治療 CABG 圍手術 10～14 天的疼痛，心肌梗死和中風的發生率增加 3.4 倍。這提示冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風險的人群，短期使用 NSAID 也是有風險的。

因此，冠心病、腦梗塞等心血管血栓高風險的人群，如需退熱，選擇糖皮質激素可能更加合理。

介入術後併發症

心內也是手術科室，手術相關併發症的處理需要高度重視，常是醫療糾紛的源頭。

常見的包括穿刺點血腫、動靜脈瘺、急性支架內血栓、起搏導線脫位、心臟穿孔、心包填塞、起搏器術後囊袋血腫、感染等等。這裡贅述的話可操作性並不強，總的原則是馬上報告上級醫師，同時報告手術醫師，及時處理。

零零散散一些感悟，與大家分享，希望對心內科值班的童鞋有所助益。謝謝。