心衰為啥要利尿？

心衰其實是容量負荷過重，也就是水鹽過多，利尿藥物就是用來解決這個問題的！

對有體液瀦留的患者，利尿葯可以改善患者的癥狀、心功能和運動耐量，減少心衰患者的再住院率，更可以通過降低心室充盈壓和室壁張力，間接延緩心室重構的進展。

心衰患者在臨床上如何應用利尿劑？

我們首先需要明確一點：所有有體液瀦留證據和大多數有體液瀦留史的心衰患者均應使用利尿葯。

1，在對心衰的治療方案當中，利尿葯比其他藥物可以更快的改善癥狀，常在數小時或數天內減輕肺或周圍水腫，而諸如地高辛、β受體阻滯葯可能需要數周或數月方可見效。

2，利尿葯是唯一可以控制心衰患者體液瀦留的藥物，即使地高辛和低劑量的ACEI能增加尿鈉的排泄，但極少有心衰和體液瀦留史的患者能在不使用利尿劑的情況下保持鈉平衡。

3，利尿葯能激活心衰癥狀輕微患者的RAAS，不可以單獨用於治療C期心衰患者，單獨使用利尿葯並不能保持心衰患者的長期臨床穩定。如果能夠耐受，利尿葯應該與其他藥物聯合使用。

4，合理使用利尿葯是其他藥物能否成功使用的關鍵因素之一。利尿藥用量不足可導致體液瀦留，從而降低對ACEI/ARB的反應，並且增加β受體阻滯葯的風險；相反過度利尿引起容量不足和低鈉血症時，聯合ACEI/ARB治療可能會增加出現低血壓和腎功能障礙的風險。

5，當應用保鉀利尿葯，包括醛固酮拮抗藥，聯合ACEI/ARB時，可能會發生嚴重的高鉀血症；應避免應用非醛固酮拮抗藥的保鉀利尿葯；聯合應用醛固酮拮抗藥和ACEI/ARB時，必須嚴格監督血電解質。

6，利尿葯使用應該從小劑量開始，逐漸增加劑量或給葯頻率（2次/日）直到體重減輕。在這個過程中，患者必須要限制鹽分攝入（3-4g/d），一旦體液瀦留得到解決（肺部囉音消失、水腫消退、體重穩定）應以最低有效劑量維持「乾體重」以防止容量負荷過重反覆，但需要根據病情及時調整劑量。

治療過程中利尿葯的不良反應！

1，電解質紊亂：低鉀、低鎂易誘發嚴重的心律失常，尤其在應用洋地黃時。

2，神經內分泌激活：利尿葯的使用可激活神經內分泌系統，尤其是RAAS，一般與利尿劑用量過多有關，聯合使用神經內分泌拮抗藥可以避免。

3，低血壓、氮質血症：過度利尿可使血壓下降、損害腎功能，但低血壓、氮質血症可能是心衰惡化的結果。

4，利尿葯抵抗：心衰患者出現利尿葯抵抗的主要原因包括心衰加重、腎小球濾過率降低；有效血容量減少，在腎小球濾過率降低的同事也會刺激近端腎小管加強鈉的重吸收。

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