細菌性肝膿腫的新認識

細菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess, PLA）

1概況

PLA在各國/地區的發病率有所差異，其中加拿大為2.3/10萬，丹麥為1.0/10萬，美國為3.6/10萬。亞洲地區的發病率相對較高，台灣可達17.6/10萬，中國大陸地區約1.1/10萬~3.6/10萬。有學者將此差異歸結於各地區PLA的基礎疾病不同以及地理、氣候差異。有研究認為糖尿病患者血糖控制不佳、膽石症、飲食習慣等，都可能引起PLA。

該病以男性多見，發病高峰年齡在55~65歲，病灶好發於右側，且多為單發。

感染途徑一般可分為4種：門靜脈途徑、膽道途徑、肝動脈途徑和臨近感染。近年研究顯示，膽源性感染是PLA的主要感染途徑，包括急性膽囊炎、膽總管結石、慢性胰腺炎和腫瘤所造成的膽道梗阻。患者也可因進行了相關手術治療後，發生逆行膽源性感染。

值得注意的是隱源性肝膿腫有明顯上升趨勢，比例從既往的4%上升至40%，這可能與肝內已存在的隱匿病變有關。這種隱匿病變可在人抵抗力減弱時，使病原菌在肝內迅速繁殖而導致肝膿腫，如有研究指出糖尿病患者比非糖尿病人群更易發生肝膿腫。這主要與糖尿病患者自身免疫受損、中性粒細胞趨化及吞噬功能下降有關，同時高糖狀態也為細菌生長提供了良好的內環境，也有研究認為糖尿病只是反映了一部分PLA患者特有的臨床特徵，並不能影響最終的病死率，但其中的原因還不甚明確。

2診斷

PLA的臨床癥狀和實驗室檢查均缺乏特異性，導致快速診斷較困難，尤其是一些起病隱匿的患者容易被誤診、漏診。對於PLA的診斷既要結合臨床表現、各項實驗室結果和影像學檢查，也要動態觀察病情。

實驗室檢查

PLA常見的實驗室異常指標為WBC、中性粒細胞、CRP、ALT和ALP等，其中74.5%~91.0%患者的白細胞計數升高，約95%患者的中性粒細胞升高，提示中性粒細胞在PLA中表達炎性反應的敏感性更高。研究顯示，PLA患者的CRP幾乎100%升高，因此認為CRP在PLA中是反應炎症程度和評估抗感染治療效果的一項簡單有效和敏感的指標。超過50%的PLA患者可發現肝功能異常，其中包括ALT、ALP和TBil升高，Alb降低。雖然實驗室檢查對PLA診斷具有一定價值，但均缺乏特異性，還需要結合影像學檢查。

影像學檢查

超聲：病灶表現為邊緣不規則的低回聲病變，病變內透聲不佳。

CT：病灶呈片狀或分葉狀的低密度影，邊緣不清，一般增強掃描後邊緣可明顯強化，而內部無強化。

由肺炎克雷伯菌引起的肝膿腫（KLA）在CT中有時可見具相對特徵性的「中央壞死碎片」。有研究發現若患者具備CT中呈薄壁（＜2 mm）、中央區壞死碎片以及有血行播散、沒有基礎膽道疾病這幾項特點，可以優先考慮為KLA。在取得細菌培養結果前，通過影像學檢查大致區別出KLA或非KLA，對治療甚至預後的判斷均有幫助。

PLA在CT中還可有其他一些特殊表現，如氣-液平。如果表現出氣-液平，則提示該膿腫為含氣肝膿腫。含氣肝膿腫佔PLA的6%~24%，在血糖控制不佳患者中多見，往往易並發敗血症和膿腫破裂，這部分患者因容易並發感染性休克，所需抗感染時間及住院天數較長，預後也較差。

主要致病菌及其毒力和耐葯

細菌培養在PLA的診斷與治療中十分重要。PLA的致病菌有地域差異。在歐美國家，大腸埃希菌感染最多見，該地區的PLA大多與惡性腫瘤、膽道疾病有關。東亞地區如中國、香港、日本、韓國、台灣等研究均報導肺炎克雷伯菌是導致PLA的主要致病菌。

2016年數據

LUO M, YANG XX, TAN B, et al. Distribution of common pathogens in patients with pyogenic liver abscess in China: A meta-analysis［J］. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2016, 35(10): 1557-1565.

克雷伯氏菌多分布在經濟發達地區，該地區糖尿病的發病率較高，已有證據表明糖尿病和肺炎克雷伯菌感染有關，因為較高的血糖水準導致中性粒細胞的趨化功能減弱，為這些菌屬通過血行播散至諸如肺等臟器提供了便利的環境條件。

致病菌的多重耐葯是目前臨床醫師應重視的問題。有學者分析華東地區PLA患者的細菌培養結果，發現肺炎克雷伯菌的耐葯率低於10%，其中肺炎克雷伯菌對氨苄青黴素的耐葯率達到100%，其次是頭孢他啶、頭孢曲松（10%）和阿米卡星、頭孢呋辛、新諾明（約5%），而對呱拉西林、頭孢西丁、頭孢吡肟、氨曲南以及慶大黴素的耐葯率則低於5%；大腸桿菌的耐葯率可達到42.9%，其中對環丙沙星和氨苄青黴素的耐葯率接近60%，對氨苄西林舒巴坦、頭孢呋辛的耐葯率超過40%，對頭孢唑林、氨曲南、新諾明、慶大黴素的耐葯率也在30%左右。這種差異主要與兩種致病菌相關的原發病有關，KONG H, YU F, ZHANG W, et al. Clinical and microbiological characteristics of pyogenic liver abscess in a tertiary hospital in East China［J］. Medicine (Baltimore), 2017, 96(37): e8050.

筆者在近10年的臨床工作中統計本院的PLA患者致病菌，發現40%為肺炎克雷伯菌，其中耐葯率約為10%，與國內文獻結果相符。PLA患者分離出的肺炎克雷伯菌株毒性較強，尤其當患者有糖尿病基礎時，容易發生血行播散，並發感染性休克，這主要與magA/rmpA兩組基因有關。此部分患者一旦有多重耐葯，則治療較為棘手，住院天數較長，住院費用也較多，因此，認識PLA病原學及其耐葯的進展對抗生素治療具有指導意義。

3治療

對於PLA，一般共識是患者應當全身早期、足量使用抗生素。在細菌培養結果回報前，通常根據臨床經驗選擇抗生素，並完善相關細菌培養和葯敏試驗，根據其結果相應調整抗生素。另外亦推薦聯合使用經皮穿刺引流。

抗生素應用

根據《熱病：桑福德抗微生物治療指南2016》的推薦治療方案，治療PLA的抗生素首選為甲硝唑聯合頭孢曲松或頭孢西丁或呱拉西林-他唑巴坦或環丙沙星或左氧氟沙星，備選方案為甲硝唑聯合亞胺培南/美羅培南/多尼培南，臨床中多選擇三代頭孢菌素聯合甲硝唑。

靜脈用藥和之後的口服維持用藥時間尚不確定，台灣的研究中為靜脈使用抗生素治療3周再口服維持1~2個月。美國和中國大陸的研究建議靜脈使用2~3周，口服1~2周。療程由患者對治療的反應所決定，根據複查的超聲結果、體溫及白細胞計數調整。

如果合併眼內炎或者其他臟器播散感染，必須全身靜脈及玻璃體內抗感染，可以考慮使用頭孢曲松。

病原學提示肺炎克雷伯菌是目前PLA的主要致病菌，其耐葯率逐漸升高是目前臨床治療的新挑戰。在個別地區，應該重視產超廣譜β內醯胺酶（ESBL）肺炎克雷伯菌的出現。糖尿病患者更容易遭受產ESBL肺炎克雷伯菌的感染，但具體原因不明。使用碳青黴烯可以降低這部分患者的病死率。

對於高齡、糖尿病基礎、收住ICU、體內置管的ESBL感染高危患者，一旦疑診PLA，應當首選碳青黴烯類藥物抗感染治療。

膿腫引流

經皮穿刺引流已經成為PLA的主要治療措施，因為其創傷小、定位精準且恢復較快。經皮穿刺引流分為經皮穿刺抽膿和置管引流，均是在超聲/CT引導下使用16G~18G一次性穿刺針抽取膿液，再使用6F~12F豬尾管置入膿腔內持續引流。

單發的小膿腫（＜3 cm）可以考慮單純抗生素治療，大膿腫（5~10 cm）考慮抗生素聯合經皮穿刺抽膿，但膿腫未完全液化，或者多房的膿腔則不宜應用經皮穿刺引流治療。對於巨大膿腫（＞10 cm）可以持續置管引流。

部分患者可能因為首次穿刺引流失敗或者不徹底需要進行再次或多次穿刺，有研究發現低蛋白血症是首次穿刺引流失敗的危險因素。

手術治療

傳統手術治療包括肝膿腫切開引流和肝葉切除術。隨著腹腔鏡技術的成熟，經腹腔鏡引流手術安全可靠，在術後護理、患者康復和住院時間方面都要優於傳統手術。

以下情況需考慮手術乾預：

（1）膿液太黏稠無法被吸引；

（2）多個膿腫；

（3）抗感染治療和經皮穿刺引流後仍有敗血症表現；

（4）膿腫破裂；

（5）合併其他腹腔內疾病需一併處理。

對於需要手術乾預的膿腫大小尚存爭議，有學者認為膿腫長徑＞7.3 cm穿刺效果不好，應該考慮手術；有學者認為長徑＞5 cm即可手術。有研究發現基於積極的抗感染治療基礎，一些巨大的膿腫（長徑＞10 cm）經皮穿刺引流的治療有效率也可以達到97.4%，穿刺失敗或再穿刺率僅為2.6%和7.7%，故手術治療應限於那些經皮穿刺引流和抗感染效果不佳的患者。

引證本文：章順軼， 陳嶽祥. 細菌性肝膿腫診治進展［J］. 臨床肝膽病雜誌, 2018, 34(7): 1577-1580.