73歲女性腹部劇痛急診，CT上包裹性積液，怎麼診斷？

女性，73 歲，既往有原發性高血壓和Ⅱ型糖尿病，因發熱和腹部劇痛來急診室就診。該患者在急診室觀察時休克昏厥。

該患者被送入重症監護室，並給予高劑量抗生素靜脈滴注。之後患者病情穩定，未進行手術治療。兩個星期後，患者白細胞計數升高，再次昏厥。入院當天的 CT 掃描顯示廣泛的胰腺壞死。胰腺組織幾乎完全由氣泡（紅色箭頭）所取代。

影像影像

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最後的診斷

患者被確診為急性壞死性胰腺炎，且可能合併感染。

鑒別診斷

患者靜脈用抗生素治療了兩個星期，之後患者出現了大量的混合性腹水，胰床上見 aeric 膿腫，位於鉤突下方右側可見另一個腹膜後膿腫（黃色箭頭）。

兩處膿腫分別在超聲引導（右）和 CT 引導（左）下行經皮穿刺引流術。16-Fr 多功能引流導管放置在膿腫中，吸出帶碎屑的膿液。在隨訪的 CT 引導下引流中，排水管處於較好的位置（粉紅色箭頭），膿腫的大小也減少，但不幸的是，病人在出現腸系膜缺血不久後死亡。

病例討論

急性胰腺炎的診斷主要靠臨床癥狀和生化指標（脂肪酶和澱粉酶的升高） 。影像學對於查找病因（通常在超聲排除膽總管結石後）或評估嚴重程度作用很大。

為了評估胰腺炎的嚴重程度，通常應用多相流 CT （平掃，晚動脈期和靜脈期）。急性胰腺炎的癥狀包括胰腺和胰周脂肪間隙的腫脹。其併發症包括靜脈血栓形成，假性動脈瘤，腹膜後膿腫（可形成假性囊腫），胰腺壞死和感染。

CT 是診斷胰腺壞死最好的方法。不增強的胰腺組織一般被認為是壞死，並且壞死的程度與疾病及預後的嚴重程度相關。胰腺壞死感染通常在癥狀發作後的前四個星期出現。 約 40％到 70％的壞死性胰腺炎患者會發展為感染壞死。感染性胰腺壞死的患者通常病情較重且有中毒癥狀，預後較差。

從歷史經驗上看，推薦早期積極進行手術清創，但延遲乾預和導管引流已經表現出改善病情的效果。在 CT 上，出現氣泡則提示感染，但僅有 15％的病例會出現。因此，對於感染壞死的診斷，臨床和影像相結合是很有必要的。

胰腺膿腫可使壞死或非壞死性胰腺炎變的更複雜，通常在出現癥狀四周後才確診。治療方法是經皮或手術引流。在 CT 上，表現為包裹性積液，周圍可見強化；內可能含有氣泡（20％）。感染性假性囊腫需要與其相鑒別，它出現較晚，且往往與非感染假性囊腫具有相同的表現。