外科在甲狀腺癌治療中的作用

近年來，甲狀腺癌的發病率在全球範圍內均呈快速上升趨勢[1]。2018年全球新發甲狀腺癌病例數約為567000例，發病率在所有癌症中列第9位[2]。我國甲狀腺癌的發病率也增長明顯，在部分城市：如上海，杭州等已上升為女性惡性腫瘤的第一位。

甲狀腺癌總體死亡率較低，約為0.4/10萬[2]。甲狀腺癌的發病機制仍不明確，尚無有效的預防措施，故其臨床關注的重點在於早期明確診斷和規範化的治療。

目前最新的WHO 內分泌腫瘤分類將起源於甲狀腺濾泡上皮的癌分成了甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、嗜酸細胞癌（Hürthle細胞癌）、低分化癌和未分化癌[7]，其中甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、嗜酸細胞癌被稱為分化型甲狀腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC），這類腫瘤多保留了分化型甲狀腺細胞的功能，如攝取碘的功能。

經過規範化的診治大多數患者都能長期存活，分化型甲狀腺癌的5年總體生存率為97.9%；甲狀腺乳頭狀癌的10年生存率為93%，在中國，2015年估計年死亡全部甲狀腺癌病例數為6800例，5年生存率為84.3%[5]。即便發生了遠處轉移，根治性手術聯合約位素和內分泌治療一般也能夠取得尚好的治療效果。甲狀腺髓樣癌較分化型甲狀腺癌療效差，未分化癌療效最差，但臨床上少見。同其他惡性腫瘤一樣，甲狀腺癌也是一個需要多學科協作治療的疾病，外科在其中具有非常重要的地位。

1. 外科手術的必要性

手術是甲狀腺癌初次治療的基本手段，在長期的臨床實踐和大量病例總結結果已經證明，首次的規範性的手術決定了最終治療效果是決定療效的最重要的因素，正確的手術方式才能保證後續治療的順利進行，降低腫瘤複發率，減少治療不良後果的產生[3,4]。

隨著檢查手段的提高，越來越多非常早期的腫瘤被發現，由於部分極低危的甲狀腺癌可能存在是惰性的、發展十分緩慢，可考慮以隨診觀察或延遲乾預即推遲手術時間手術。其前提是經過需要在專業醫生的準確評估是腫瘤否屬於極低危範疇，然後在專業技術的團隊指導下可以採取密切觀察的方式，同時需要患者需要有較強的醫學認知和依從性。

延遲乾預不代表不需手術密切觀察不是「不診治」，在隨訪過程中一旦發現腫瘤發生變化增大或進展則還是需要及時地手術的。極低危甲狀腺癌的概念不能簡單的理解為不僅僅是腫瘤的直徑比較小，還需要參考病人的遺傳背景、年齡、腫瘤的位置、病理類型及是否存在轉移、病人年齡、家族中相同疾病患病情況等諸多因素進行綜合評估，（參見2016年中國抗癌協會組織發布了《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識》[5]，其詳細的闡述了可以密切隨訪的極低危甲狀腺癌的標準和診治流程。）

近年來消融手術（包括射頻或藥物熱消融或酒精注射消融）應用近年來在一些有局部壓迫癥狀的良性甲狀腺腫瘤結節病人中得到開展，取得了一定的治療效果療效。但目前權威機構發布的各種診療指南均不推薦用於甲狀腺癌病人的初次治療中，其僅被推薦用於，隻對那些經過常規治療後複發或、轉移無法再次手術或體征體質較差不能耐受手術的病人。

2. 外科手術方式的選擇

外科手術的方式和切除範圍需要根據患者本身的情況和腫瘤的危險程度，由專業的外科醫生制定規範化的治療方案。對於甲狀腺的原發腫瘤，可以採取單側腺葉切除（俗稱「半切」）或全甲狀腺切除（「全切」）。對於可能發生轉移的淋巴結，可以採取中央區清掃或側頸區清掃。

準確的方案的準確性制定有賴於正確的術前評估，包括超聲，術前穿刺病理，甲狀腺癌相關標誌物的檢測結果及CT等其他影像學檢查的結果，盲目的地追求擴大手術範圍或保守的縮小手術範圍均不可取，需要根治腫瘤與保留器官功能並重。

隨著醫學儀器的發展，腔鏡手術包括機器人手術等近年來得到了迅猛的發展。但甲狀腺腔鏡手術並不等同於微創手術，相對於傳統的開放性手術，其優勢在於局部美容效果較好[6]，適用於早期腫瘤和從事特殊行業有美容要求的病人。

3. 外科手術的影響和併發症

外科手術在切除腫瘤的同時，因解剖結構不清楚、發生變異，或者有時因腫瘤侵犯周圍結構等原因，可能造成周圍重要結構的損傷，或者也必需犧牲一部分的周圍器官組織，比如：腫瘤已經侵犯了臨近的喉返神經、甲狀旁腺、肌肉、氣管、食道時，為了到達腫瘤根治的目的，必定會等，而對正常生理功能造成一定的影響，例如：聲音嘶啞或音調變化，手足麻木等缺鈣癥狀，頸部刺痛或運動感覺障礙，嚴重的還會喪失語言和進食功能。

隨著醫學技術的提高，諸如：神經監護儀的運用，旁腺示蹤劑的使用等，可以降低併發症的發生比例，但目前仍無法完全避免，患者需要理性面對，在達到腫瘤根治和正常功能保留兩者間找到平衡點、理解手術的風險。

4. 外科手術後的輔助治療和隨訪

手術後所有的甲狀腺癌患者均需進行長期隨訪，評估治療效果，早期發現腫瘤的複發或轉移，及時乾預；併合理調整藥物使用的劑量，控制治療可能帶來的副作用。早期發現腫瘤的複發或轉移，及時乾預。

綜上所述，外科手術是甲狀腺癌初次治療的首選方法，正確的術前評估，規範化的手術治療和術後輔助治療是保證良好治療效果的關鍵。

參考文獻：

1. Vaccarella S, Dal Maso L, Laversanne M, et al. The Impact of Diagnostic Changes on the Rise in Thyroid Cancer Incidence: A Population-Based Study in Selected High-Resource Countries[J]. Thyroid,2015,25(10):1127-1136.

2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin,2018,68(6):394-424.

3. 甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J]. 中國腫瘤臨床,2012,39(17):1249-1272.

4. Haugen B R, Alexander E K, Bible K C, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J]. Thyroid,2016,26(1):1-133.

5. 高明，葛明華，嵇慶海，等. 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識(2016版)[J]. 中國腫瘤臨床,2016(10):405-411.

6. 王平，謝秋萍. 腔鏡甲狀腺手術臨床應用爭議和共識[J]. 中國實用外科雜誌,2015(01):76-78.

本期編輯：一葉扁舟

注：圖片來自網路

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