甲狀腺癌術後防複發：TSH 抑製治療與細節

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來發病率增長最快的惡性腫瘤之一，佔所有惡性腫瘤的 1%，多見於 20～40 歲的年輕人，特別是女性。

根據腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統稱為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。

按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。

值得慶幸的是，經過規範性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預後良好，10 年生存率可以達到 80%～90%。如何降低這部分患者術後複發就成了大家最為關心的問題。

降低分化型甲狀腺癌患者術後複發不得不提 TSH 抑製治療。

降低術後複發為啥要抑製 TSH？TSH 抑製療法是啥？

為啥抑製 TSH：

分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類癌細胞膜表面有 TSH 受體表達，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結合後，可以刺激甲狀腺癌組織複發和增生。

怎麼抑製 TSH：

分化型甲狀腺癌（DTC）術後 TSH 抑製治療，是指手術後給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優甲樂」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測不到的程度，從而達到抑製 TSH 效果。

抑製 TSH 目的：

其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除後甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑製分化型甲狀腺癌的複發。

抑製 TSH 副作用：

同時也應該看到，長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進行抑製治療也會帶來以下三個方面的副作用：1. 會造成亞臨床甲狀腺功能亢進；2. 加重心肌缺血，誘發心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風險；3. 增加絕經後婦女的骨質疏鬆發生率以及病理性骨折的發生風險。

DTC 複發危險度分組

可以根據病情確定分組，判斷複發的可能性。該分組對臨床治療具有指導意義。

TSH 抑製治療的目標

TSH 抑製水準與分化型甲狀腺癌（DTC）的複發、轉移和癌症相關死亡的關係密切，特別是對高危 DTC 者，這種關聯性更加明確。腫瘤複發的危險性越高，要求對 TSH 抑製水準越低。

2015 年美國甲狀腺學會（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦：

DTC 複發與進展危險度高的患者應將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水準，但如果患者出現甲狀腺激素治療的不良反應，可將 TSH 控制目標調整為 0.1～0.5mU/L。

DTC 複發與進展危險度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。

TSH 抑製治療的時限

高危組推薦終生服用 L-T4（優甲樂）。

低危組可在術後 5 年內服用 L-T4，並嚴密隨訪，5 年後若無複發，可將 L-T4 調整為生理需要量，維持 TSH 在正常範圍內即可。

TSH 抑製治療具體怎麼治

分化型甲狀腺癌患者術後第一天即應開始服用 L-T4（優甲樂）。

L-T4 的起始劑量應根據患者年齡、伴發疾病情況以及甲狀腺切除範圍而定：在全甲狀腺切除時，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為 50 μg/天，如合併心血管問題，初始劑量應該減半，隔 4～6 周需要複查甲功，根據 TSH 的結果調整優甲樂用量，每次增加 25～50 mg。

達標後 1 年內每 2～3 個月測定一次；達標後 1～2 年內每 3～6 個月測定；2～5 年內每 6～12 個月測定一次。

同時，我們還需考慮抑製 TSH 治療的利弊。對於 TSH 長期抑製的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。

服用 L-T4 注意事項

1. L-T4 最好早餐前 1 小時一次性服用全天量，如有漏服，應服用雙倍劑量，直到補足全部漏服劑量。

2. 若甲功正常患者，出現心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐後各服一次。

3. 部分病人需要根據冬夏季節 TSH 水準的變化調整 L-T4 用量，冬天需加量，夏天要減量。

4. 為了不影響藥物吸收，服藥時注意與其他藥物間隔一段時間。與高血壓藥物、維生素、滋補品間隔 1 小時，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時，與奶、豆類食品間隔 4 小時，與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時。

TSH 抑製療法並不適合所有甲狀腺癌患者

需要說明的是，不是所有的甲狀腺癌細胞表面都有 TSH 受體表達，對那些不表達 TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑製到很低的水準也不能抑製腫瘤生長。

本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任醫師

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