近30年來，隨著甲狀腺惡性腫瘤發病率和檢出率的持續快速上漲，甲狀腺癌已經成為臨床常見腫瘤之一。最新統計結果顯示，我國甲狀腺癌年發病率在女性惡性腫瘤裡已從第八位躍居到第四位。90%以上的甲狀腺癌為分化型甲狀腺（包括乳頭狀癌及濾泡型癌）。通常，手術是治療分化型甲狀腺癌的第一步，部分患者術後還需要接受碘-131治療。
那麼，碘-131治療是怎麼回事？
什麼樣的患者需要進行碘-131治療呢？
什麼時機進行碘-131治療合適呢？
碘-131治療無效該怎麼辦？
在此，向大家介紹碘-131治療分化型甲狀腺癌的一些知識。
碘-131治療甲狀腺癌是怎麼回事？
碘-131是原子能反應堆生產的一種放射性藥物，它在自然衰變過程中產生β射線，可以殺傷細胞，用於治療疾病。分化良好的甲狀腺癌細胞可以像正常甲狀腺濾泡細胞一樣，選擇性的通過鈉/碘轉運體把血液裡的碘-131轉運到甲狀腺癌細胞內。碘-131作為最經典的靶向治療，能精準識別幾乎全身各個角落裡的甲狀腺癌細胞，發射β射線使甲狀腺癌細胞壞死，達到殺滅腫瘤的作用。
嚴格來講，廣義的甲狀腺癌術後碘-131治療從實際方法和應用目的上可分為三種具體情形，即殘甲消融、碘-131輔助治療和甲狀腺癌碘-131治療。
所謂殘甲消融，俗稱「清甲」，是指通過口服碘-131的方法，使術後殘留的正常甲狀腺組織受到靶向性電離異塵餘生作用而壞死，充分實現甲狀腺組織的去功能化。其作用在於降低術後甲狀腺癌的複發、死亡風險，還有助於未來應用血清甲狀腺球蛋白進行疾病再分期和病情的隨訪監測。我們中心根據殘留甲狀腺的大小和攝碘能力進行碘-131分層劑量決策，在提高清甲成功率的同時，避免了部分不必要的異塵餘生暴露。通常使用的碘-131劑量範圍為30-150毫居裡(1)。
所謂「碘-131輔助治療」是指用碘-131破壞那些臨床懷疑但尚未被影像學檢查手段證實的甲狀腺癌病灶，降低腫瘤複發風險。通常使用的碘-131劑量範圍為100-200毫居裡。
狹義的「甲狀腺癌碘-131治療」是指是指通過口服碘-131的方法，使甲狀腺癌殘留、複發、轉移灶受到靶向性電離異塵餘生作用而壞死，起到抑製甚至治癒甲狀腺癌的作用。通常使用的碘-131劑量範圍為150-250毫居裡，常常需要多個療程。
當然，在具體臨床實踐過程中，特別是首次收治時，部分患者同時存在殘甲和轉移灶的可能。為了最大限度提高療效、減少療程數並降低異塵餘生損害和醫療開支，在條件允許的情況下，可以使用較大劑量碘-131以同時起到殘甲消融和治療甲狀腺癌病灶的雙重作用，此時就難以嚴格區分「消融」和「治療」了，或者說兩種情況可以同時進行。
是否需要進行碘-131治療？
在討論是否需要進行碘-131治療之前，我們先來了解一下2016年1月美國甲狀腺學會在其官方雜誌《甲狀腺》上發布的《2015年美國甲狀腺學會甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》（以下簡稱《指南》）(2)。評估腫瘤複發風險是甲狀腺癌術後最重要的工作之一，它是決定後續處理方案的基礎。
《指南》指出，為了提高疾病特異性生存率和無病生存率，高危、中危患者應進行碘-131治療。低危患者通常不建議行碘-131治療。
考慮到不同情況下手術清除淋巴結的術式及其徹底性存在差別，且各醫療機構病理報告對淋巴結病變所提供的信息全面性也有不同，當前難以對所有術後情況做出是否需要進行碘-131治療的明確建議。建議術後患者攜出院小結、手術記錄、病理報告等資料到核醫學科門診就診，由接診醫生對患者做更為全面的複發危險度分層並做出是否需要進行碘-131治療的決定。
什麼時間做碘-131治療最好？
根據現有文獻和我們的臨床經驗，碘-131的治療時機很大程度上取決於治療目的。若目的僅為殘甲消融，通常建議在術後6個月內完成都是可以的；若目的為治療腫瘤殘留/複發或轉移，則建議在無禁忌的前提下儘快實施(3)。
碘-131治療無效怎麼辦？
有些病灶不能攝取碘-131；或者雖然攝取，但病情一直在進展；還有一種情況就是反覆治療，劑量已經較大（超過600毫居裡），病情卻仍無好轉(4)。這些情況常常令患者憂心忡忡，大多數專家將此類病灶稱為碘-131難治性甲狀腺癌。
遇到病灶不能攝取碘-131的情況我們該怎麼辦呢？首先想到的仍應是促甲狀腺激素抑製治療，即給予足量的左甲狀腺素。大多數病人在促甲狀腺激素抑製治療下可以進行長期隨訪而表現為病情穩定；如果病情依然進展，則建議考慮其他治療方式，比如分子靶向化療。到目前為止，大概有十種左右的靶向藥物開展了治療甲狀腺癌的臨床試驗，大多數還處在二期甚至是一期的階段。
完成三期臨床實驗並獲得FDA批準的藥物有兩個：一個是索拉非尼，它在進行全球三期臨床試驗的時候覆蓋到美國、歐洲、日本、韓國、中國等等幾乎全世界絕大多數國家和地區，而它獲得的研究結果也是非常令人振奮的：與安慰劑相比，索拉非尼治療組的無進展生存期延長了五個月(5, 6)。另一個是侖伐替尼，該藥物的三期臨床試驗結果已宣布達到研究終點，即顯著延長疾病無進展生存時間，它已經被美國、歐盟和日本認定為碘難性甲狀腺癌治療的「孤兒葯」(7)。
參考文獻：
1. Jin Y, Ruan M, Cheng L, Fu H, Liu M, Sheng S, et al. Radioiodine Uptake and Thyroglobulin-Guided Radioiodine Remnant Ablation in Patients with Differentiated Thyroid Cancer: A Prospective, Randomized, Open-Label, Controlled Trial. Thyroid. 2019;29(1):101-10.
2. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016;26(1):1-133.
3. Li H, Zhang YQ, Wang C, Zhang X, Li X, Lin YS. Delayed initial radioiodine therapy related to incomplete response in low- to intermediate-risk differentiated thyroid cancer. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;88(4):601-6.
4. Jin Y, Van Nostrand D, Cheng L, Liu M, Chen L. Radioiodine refractory differentiated thyroid cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2018;125:111-20.
5. Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, Elisei R, Siena S, Bastholt L, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial. The Lancet. 2014;384(9940):319-28.
6. Chen L, Shen Y, Luo Q, Yu Y, Lu H, Zhu R. Response to sorafenib at a low dose in patients with radioiodine-refractory pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 2011;21(2):119-24.
7. Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, Robinson B, Brose MS, Elisei R, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med. 2015;372(7):621-30.
作者：陳立波
簡介：留德醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。上海市第六人民醫院核醫學研究室副主任、甲亢特色專業負責人，上海市抗癌協會甲狀腺腫瘤專業委員會委員，中國臨床腫瘤學會（CSCO）甲狀腺癌專家委員會副主任委員。
審稿專家：柳衛 江蘇省人民醫院 核醫學科
注：圖片來自網路
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