隨著近些年人們生活水準的提高，結直腸癌（CRC）的發病率逐年上升且逐漸年輕化，其發病率目前居惡性腫瘤的第4位。
關於CRC的癌變機制，目前公認有3種途徑：
即「腺瘤-癌」、「denovo癌」、「鋸齒狀腺瘤癌變」途徑；
後者的基本過程為「增生性息肉-鋸齒狀腺瘤-腺癌」。
鋸齒狀病變是一種以隱窩上皮呈現鋸齒狀外觀的癌前病變，通常位於近端結腸，外形隱蔽，普通內鏡下很難發現，因此有研究認為發生在結腸鏡篩查後的CRC可能是由漏檢和未處理的鋸齒狀病變發展而來，且結腸鏡對於右半結腸的篩查並非像左半結腸那樣有效。
而鋸齒狀腺瘤癌變約佔CRC的20%～30%，臨床漏診率卻高達59%！
所以，要引起高度重視。
關於息肉的專業術語
目前結直腸息肉以及平坦型病變主要有兩種分類，眾所周知的是根據異型增生、病理以及異型增生程度的傳統腺瘤分類，該分類又分為管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤。
另一種是鋸齒狀分類：WHO將其分為增生性息肉(HP）、無蒂鋸齒狀腺瘤/息肉（SSA/SSP）及傳統鋸齒狀腺瘤（TSA）3類。
WHO認為SSA和SSP是同義詞且可相互轉化，但也有專家建議摒棄SSA這一說法，保留SSP，SSA含有腺瘤一詞，然而與傳統腺瘤相比較，幾乎所有SSA均有異型增生成分，因此SSP這一術語更有助於區分無異型增生區域和腺瘤。
見圖1：
圖1
CRC的分子學發病機制
一般癌症都有一單獨的分子學形成途徑，然而CRC有3種途徑。最常見的是染色體不穩定（CIN）途徑，即CIN導致原癌基因及抑癌基因突變，並不斷積累後形成傳統腺瘤，進而通過低級別上皮內瘤變到高級別上皮內瘤變、浸潤癌，該途徑約佔CRC的65%～70%。
另一種主要分子途徑是鋸齒狀病變，此途徑與其他途徑相比可發現CpG島高度甲基化（CIMP），DNA的甲基化改變，可使CpG島的胞嘧啶甲基化，進而抑製抑癌基因發揮作用，該途徑約佔CRC的20%～30%。
鋸齒狀區域病變的病理
鋸齒狀區域的病理亞組分型，至今無統一標準。主要有爭議的病理診斷是SSP，確認SSP的主要特徵是在基底部隱窩中存在側向發育，在隱窩的下1/3有擴張，以及在隱窩底部有增生，有時有分支。
我們提倡在近端結腸鋸齒狀區域＞1 cm的增生性病變，應按照SSP處理。
圖2
A 示隱窩基底部的鋸齒狀改變，隱窩擴張且平行於黏膜肌層延伸，HEx20；
B 示隱窩伸展至黏膜肌層，外觀上容易與浸潤性腫瘤混淆，HEx20。
此外，病理學家描述SSP時應同時指出是否有異型增生，進而進一步明確所取病理區域存在傳統腺瘤還是僅為SSP。
顯微研究表明，異型增生區域往往證實有微小病灶不穩定性，間接指出有異型增生的SSP所在區域為一可進展區域，內鏡醫生應確認是否完全切除。
TSA相對少見，儘管TSA有特徵性的細胞間質和隱窩結構，仍較易被誤診為傳統管狀腺瘤。
SSA/Ps比炎症性腸病更重要
有研究發現， UC 患者發生 CRC 的風險在近代人群隊列中並未升高 ，而對於 CD 患者，發生 CRC 的風險甚至低於一般人群。
然而，合併原發性硬化性膽管炎（PSC）的 UC 患者發生 CRC 的風險較未合併 PSC 者增加了 9 倍，與其他人群相比，UC 發病年齡早的人群發生 CRC 的風險增加。
Herrinton L 等的研究顯示，在美國，IBD 患者發生 CRC 的風險僅為一般人群平均水準的 1.6 倍。即便增加免疫調節劑的使用及結腸鏡篩查，CRC 的發病率並未下降，反而輕度上升 ，提示尚有其他因素參與 CRC 的發生。
而 約 15%-20% 的散發 CRC 來源於鋸齒狀途徑的癌變，並已有多項研究證實大型鋸齒狀息肉（LSPs）與同時 CRC 相關，SSA/Ps 與異時 CRC 相關。
近期，來自香港中文大學的 Gao 等在 AJG 上發表了一篇薈萃分析，研究結果顯示，鋸齒狀息肉發生同時結直腸高級別腫瘤（包括高度異型增生的腺瘤和癌）的風險達 2 倍以上，其中屬 LSPs 與近端鋸齒狀息肉（PSPs，定義為位於盲腸至脾曲的鋸齒狀息肉）的風險最高。
Mulder 等病例對照研究結果提示，結腸鏡篩查主要用於降低遠端 CRC 的風險，而並未能降低近端 CRC 風險。
Hiraoka 等的研究發現大型鋸齒狀息肉多位於近端結腸，且與 CRC 相關。
並有多項研究證實，間期 CRC 多發生於近端，且與鋸齒狀癌變途徑有關。故目前觀點認為，鋸齒狀病變對 CRC 的發生起到了重要的作用，而 CRC 的發病率仍居高不下主要與內鏡下對鋸齒狀病變認識不足有關。
如何識別 SSA/Ps?
一般普通白光內鏡（WLE）下較難辨認 SSA/Ps，多需要特殊內鏡的輔助，常用窄帶成像技術（NBI）。SSA/Ps 多為無蒂、平坦型病變，其顏色多與背景顏色相似，形態學上更接近於增生性息肉，因此在內鏡檢查時容易忽略而導致漏診。故內鏡下準確識別 SSA/Ps 是減少結直腸癌發病率的關鍵步驟。
那麼，SSA/Ps 在內鏡下都有哪些特徵呢？
Hazewinkle Y 等總結了 SSA/Ps 的內鏡下特點，認為：
邊界不清、積雲樣表面、NBI 下隱窩內黑點、形狀不規則、pit pattern II-O 型腺管開口及正常血管密度為 SSA/Ps 內鏡下特點（圖 2-5），並將結果發表於 GIE。
其中 WLE 與 NBI 下邊界不清、積雲樣表面為 SSA/Ps 的獨立預測因素；NBI 下隱窩內黑點、形狀不規則也為 NBI 檢查時的獨立預測因素。
圖 3
WLE 及 NBI 顯示息肉邊界不清，
顏色與周圍黏膜相似
圖 4
息肉平坦，積雲樣表面，
WLE 下可見隱窩內紅點，
NBI 下見隱窩內黑點
圖 5
形狀不規則，血管密度與背景黏膜相同
圖6
Pit pattern II-O（open）示意圖，
腺管開放，呈星狀延長
鋸齒狀區域的內鏡下切除
鋸齒狀區域的內鏡下表現：典型的HP多不超過5 mm，半球形，位於直腸、乙狀結腸處，表面沒有血管。SSP在顏色和血管分布上與HP類似，但更大，分布在近端結腸，表面呈雲霧狀，不規則，有黏液，邊緣模糊。
下圖7、8為一些鋸齒狀病變的內鏡下表現：
圖7
A 箭頭所指是典型的 NBI 下乙狀結腸 HP，可見無血管，後方均勻一致的黑點代表腺體開口；
B 為 SSP，仍殘存一些黏液帽（橙色箭頭），邊緣不清晰（黃色箭頭）；
C 與 B 是同一區域，為 NBI 下的影像；
D 為在 B 圖病變區域黏膜下注射含有靛胭脂的羥乙基澱粉，箭頭所指為病變邊界.
圖8
E 為一 SSP 的 NBI 影像，箭頭所指為肉眼可見邊界，矩形方框內為腺管開口模糊，比起 HP，SSP 表面更不規則；
F 為白光下 SSP，箭頭所指為病變區域；
G 為一較大的 SSP，表面形成皺褶，黃色箭頭為病變右側邊緣，左側邊緣在該鏡像下看不到，橙色箭頭為病變沖洗後仍有黏液帽；
H 為伴有細胞異型性的 SSP，黑色邊框區域內為傳統腺瘤，黃色邊框區域內為鋸齒狀病變。
推薦對近端到乙狀結腸、直乙交界處結腸＞5 mm的所有息肉、直乙交界處結腸任何大小的傳統腺瘤均行內鏡下切除。
絕大多數的直乙交界處≤5 mm的鋸齒狀息肉，是增生性息肉，不是SSP，且直乙交界處≤5 mm的SSP伴有細胞異型性的極少。
因此，在直乙交界處≤5 mm的鋸齒狀息肉在治療上應單獨列出，避免切除，可在結腸鏡檢查過程中及時行病理活檢確認。
篩查中應注意鋸齒狀息肉綜合征（SPS），若鋸齒狀病變多發，且大小和數量達到SPS診斷標準，診斷為SPS，SPS增加了CRC的風險.
以下為WHO認定的2010年的SPS診斷標準：
近端結腸至乙狀結腸至少存在5個鋸齒狀息肉，且其中2個直徑大於10 mm；
分布於全結腸，數量多於20的任何大小的鋸齒狀息肉。
結腸鏡篩查鋸齒狀息肉的流行率：
近端結腸的鋸齒狀病變（主要是HP和SSP）多中心報導為1%～18%，一項納入1910例患者的篩查發現SSP的發病率是8.1%，0.6%的患者有細胞異型增生。
鋸齒狀病變的漏診率：
2004年Harrison報導在近端結腸增生性息肉的漏診率是59%，在結腸鏡檢查後的CRC中，高甲基化癌所佔比例較高，意味著鋸齒狀病變有較高的漏診率。染色內鏡對近端結腸鋸齒狀病變的檢出率是普通白光內鏡的2倍。
增加鋸齒狀病變檢出率的方法
延長退鏡時間和使用染色內鏡可增加鋸齒狀病變的檢出率，然而高品質腸道準備、使用高清晰或NBI內鏡、提前應用解痙葯、應用廣角內鏡、翻轉鏡身等並不能增加近端結腸鋸齒狀病變的檢出率。
總之，目前比起傳統腺瘤至CRC途徑，結腸鏡檢在鋸齒狀病變至CRC途徑的檢查有效性較低。然而對於鋸齒狀病變其他的篩查方法並不如結腸鏡有效，故通過增加對鋸齒狀病變的認識或可有助於進一步增加其檢出率。
來源：胃腸病
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