癌症患者出現腹瀉怎麼辦？ESMO指南更新了！

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作者丨JADE SNOW

來源丨醫學界腫瘤頻道

癌症患者常因腫瘤本身或放化療、靶向治療、免疫治療的副作用引起腹瀉，輕則影響患者生存品質以及治療信心，重則危及生命甚至死亡，那麼該類患者出現腹瀉應如何處理呢？

2018年6月，歐洲腫瘤內科學會(ESMO)發布了癌症患者腹瀉管理指南，一起來學習下吧！

一

腹瀉定義與分級

頻繁的、水樣的排便稱之為腹瀉。根據《常見不良反應事件評價標準(CTCAEv4.03)》分級如下：

二

腹瀉一般治療原則

1. 沒有其他併發症癥狀的1、2級腹瀉患者可採用口服補液和洛派丁胺進行保守治療。

2. 患者一般情況欠佳，伴有中重度胃腸痙攣、噁心嘔吐、發燒、敗血症、嗜中性粒細胞減少、出血或脫水的輕中度以及嚴重腹瀉患者應入院，由包括胃腸病學專家在內的多學科團隊進行評估治療並嚴密監護。

三

粒細胞缺乏性結腸炎的治療

1. 首先進行鼻胃減壓，靜脈點滴，腸休息和一系列腹部檢查。

2. 使用重組人粒細胞刺激因子促進粒細胞生長，選用覆蓋腸道革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌和厭氧菌的廣譜抗生素抗感染治療。

• 初始治療可選擇單葯療法如呱拉西林-他唑巴坦或亞胺培南-西司他丁，也可選擇聯合用藥，如頭孢吡肟/頭孢他啶聯合甲硝唑。

• 如廣譜抗生素無效，可考慮真菌感染，給予兩性黴素。

3. 如果存在血性腹瀉，需考慮輸血。

4. 由於抗膽鹼能葯、止瀉藥和阿片類藥物可能加重腸梗阻，需避免使用。

5. 可考慮手術切除治療，有助於避免漸進性腸壞死、穿孔，控制膿毒症。手術適應症包括：

• 血小板減少或凝血功能障礙引起的胃腸持續出血。
  

• 遊離的腹膜內穿孔。

• 形成膿腫。

• 經積極治療後病情仍惡化。

• 通過影像檢查排除其他腹內病變，如腸梗阻或急性闌尾炎。

6. 在免疫系統嚴重受損的患者中，必須清除壞死病灶，否則有致命風險。

四

免疫治療相關性腹瀉怎麼辦？

確診免疫治療相關性腹瀉後，除停用免疫抑製劑外，還需在積極補液，糾正水電解質失衡的基礎上，根據腹瀉的嚴重程度和持續時間選擇治療方案：

1級，使用洛呱丁胺對症治療同時口服補液。

2級，如無血性腹瀉，可在對症治療中每天加用9mg布地奈德；如存在瀰漫性潰瘍、血性腹瀉或加用布地奈德的對症治療3天后仍無效，可考慮口服糖皮質激素（0.5-1mg/kg·d的潑尼松當量）。

3-4級，首選靜脈用1-2mg/kg·d的潑尼松當量，應避免使用洛呱丁胺和阿片類藥物；如癥狀持續3-5天以上，推薦使用英夫利昔單抗 5 mg/kg，每2周一次，直至癥狀緩解。也可選擇維多利珠單抗代替英夫利昔單抗。

五

其他類型腹瀉的治療方法

1. 腹瀉會有大量體液流失，補充含有水、鹽、糖的溶液是重中之重。

• 輕度腹瀉患者，飲用果汁或食用鹹餅乾、肉湯即可滿足液體需求。

• 中重度腹瀉患者需使用口服補液鹽，一種為WHO推薦的補液鹽配方，另一種為商業生產的口服補液鹽；均衡的補液鹽應包含65–70 mEq/L鈉和75–90 mmol/L 葡萄糖，該類患者每天所需液體量為2200-4000 mL。

對於存在慢性心功能或腎功能衰竭的老年患者，補液過程需進行嚴密監護。

2. 輕至中度低血容量患者不需要快速液體復甦。

• 補液速率必須大於持續的液體流失率，補液量大約相當於尿量+生理損失量（通常為30-50 mL/h）+胃腸道損失量。

3. 如果患者有心動過速並且可能有潛在感染，應初始給予20 mL/kg的液體。

4. 在低血容量血症的臨床癥狀得到改善之前，需持續快速補液。

5. 保持液體平衡的目標應是保持正常的中心靜脈壓以及補液量高於0.5 mL/kg/h的尿量。

6. 洛呱丁胺的初始劑量應為4mg，隨後每2-4小時或每次腹瀉後服用2mg，每日最高服用量為16mg。也可選用其他阿片類藥物，如阿片酊，嗎啡或可待因。

7. 腹腔神經叢阻滯術可能會引起嚴重的持續性腹瀉，首先選擇洛呱丁胺使用洛呱丁胺治療，如48h無效，可考慮使用奧曲肽，初始劑量100–150ug，皮下或靜脈給葯，一日三次；可根據情況考慮加量至500ug，皮下或靜脈給葯，一日三次或以25-50ug/h的速率持續靜滴。

8. 5-FU或卡培他濱給葯後96小時內發生的，包括腹瀉在內的嚴重或危及生命的毒性反應，可給予口服三乙酸尿苷10g，每6小時一次。

9. 其他化療引起的腹瀉，如洛呱丁胺無效，可選擇口服布地奈德，但不推薦預防性使用布地奈德。

10. 如為膽鹽吸收不良引起腹瀉，可選擇膽汁酸隔離劑（如考來烯胺、考來替泊、考來維侖）進行輔助治療。

六

腹瀉患者飲食建議

1. 避免飲用咖啡、酒等飲料；避免或減少食用含有非水溶性纖維的食物如芹菜、果皮以及根莖類蔬菜等。

2. 如患者化療期間出現腹瀉，避免飲用奶類及奶類製品可能會減輕癥狀。

參考文獻

P. Bossi, A. Antonuzzo, N. I. Cherny, et al. Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv109–iv125, 2018 doi:10.1093/annonc/mdy145

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）